由于大多数的graves病患者需要接受较长时间的atd治疗,至少在1年半以上,个别甚至服药10年或更久。因此必须警惕因此而引起的一种少见而严重的药物副作用——多血管炎,多见于服用ptu者,多是疗程较长、年龄稍大的女性患者。病人常表现为间质性肺炎,肺出血,有血痰,干咳和呼吸困难;肾血管炎表现为镜下血尿或肉眼血尿,蛋白尿,肾小球炎,肾功能进行性减退,称肺肾血管综合征。患者可有发热、关节肌肉疼痛,皮疹,紫癜。血管炎可侵犯多个脏器包括肝、脾等。如不及时停药和治疗可危及生命。实验室检查,白细胞计数增高,c反应蛋白阳性,冷凝试验阳性,ige升高,抗核抗体阳性,病情很似结缔组织病。但比较特异的是这些病人抗中性粒细胞细胞浆抗体(mpo-anca)阳性。一旦发现,必须立即停用atd,应用免疫抑制剂治疗,如肾上腺皮质激素,环磷酰胺等,以促使其缓解。因此凡长期使用atd病人还应监测尿常规,肾功能包括血肌酐测定。检查mpo-anca,阳性者应停药。
最严重而常见的副作用是粒细胞重度减少(粒细胞绝对计数低于1.5×109/l)或粒细胞缺乏(粒细胞数0.5~1.0×109/l),常在初次治疗的最初2~8周内发生,个别也有在以后发生者。粒细胞缺乏常为迅速发生,没有逐渐减少的过程,因此用药期间需每1~2周测血象。粒细胞缺乏在某些hla类型的易感人群中易发生,其发生也与用药剂量过大有关。咽痛、发热是粒细胞减少的重要征象,必须加以警惕。如能及时治疗多可恢复,否则常死于严重感染和甲亢危象。粒细胞缺乏的发生率一般在0.5%左右,ptu和他巴唑均可引起。如其中一种引起粒细胞减少,在白细胞上升后可小心地试换用另一种药品,但发生粒细胞缺乏时均不应再用。初发的graves病患者治疗前常合并白细胞减少,是由于自身免疫原因引起。若能配合增加白细胞药物小心应用atd治疗,白细胞多可恢复正常。粒细胞集落刺激因子是通过抑制粒细胞凋亡而增加白细胞数目,主要对轻、中度粒细胞减少有效。
对于那些反复发作的graves病患者,tsi持续阳性,治疗过程中甲状腺不见缩小,药物维持剂量较大或mpo-anca阳性者应采用131碘治疗。目前医生及病人对131碘治疗可引起甲减的顾虑过大,此种观点应加以改变。甲状腺肿大明显,多结节性甲状腺肿大以及有单个实性结节的弥漫性甲状腺肿(不能排队排除恶性的可能)应行甲状腺次全切除术。
