病例分析
病史及辅助检查
患者女性，38岁，既往体健，吞咽无困难，无呛咳，声音无嘶哑。年5月健康查体发现右侧甲状腺肿大，随后行超声检查发现右侧甲状腺结节，TI-RADS3类。
年6医院甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNA）检查示：“查见丰富的滤泡细胞及淋巴细胞，部分滤泡细胞呈乳头状增生，细胞未见异型”。
术前计划：
患者本科术前超声示结节边界清晰，内可见液化，经FNA证实为良性结节，符合腺瘤表现，有局部消融治疗指征，可考虑给予微波消融治疗。考虑到患者结节相对较大，可采取移动式消融，术中注意保护神经，防止神经热损伤。术后局部冷敷。
患者术前二维超声检查
术中超声造影检查：腺瘤内部成乏血供改变，动脉期及静脉期均无明显增强
手术记录
-07-11行超声引导右甲状腺结节微波消融术：取仰卧位，超声检查显示甲状腺右叶囊实性结节，大小2.0x2.7x2.2cm，超声造影显示病变呈相对乏血供表现。定位穿刺点后常规准备，2%利多卡因局麻，超声引导下用细针于右甲状腺右缘、后缘及甲状腺与气管间隙内注射生理盐水共30ml形成隔离带，用1套微波天线经皮穿刺入结节内，采用移动式消融方式共消融40wx10min，观察消融完全，停止水循环后40w微波天线充分消融针道后拔除天线。超声造影再次检查病变消融完全。局部冷敷，术后即刻嘱患者发声，声音无嘶哑，饮水无呛咳，诉局部胀痛，观察局部皮肤发红，无破溃，嘱继续局部冷敷，观察病情变化。
术中针道显示及实时消融情况
术后15分钟造影检查：病灶局部血供显示较术前明显减少，消融完全
术后一月复查超声：大小与2.6×1.8cm
术中操作照片
超声引导下局部浸润麻醉及超声引导于右甲状腺右缘、后缘及甲状腺与气管间隙注射生理盐水形成隔离带
局部微波消融过程，拔针后穿刺点无渗血渗液，颈部无明显肿胀
问题与讨论
1、良性（恶性结节一般首先考虑手术治疗）甲状腺结节消融治疗适应症？
病理诊断为良性且最大径.2cm，呈进行性生长，实性部分不少于结节体积的20%；
有临床症状的良性甲状腺结节（颈部胀痛、异物感、喉部不适）或结节影响美观；
因全身状况不能耐受或拒绝手术者：
自主功能结节引起甲状腺毒性症状；
患者思想顾虑过重影响正常工作生活且拒绝临床观察。
2、消融过程中如何避免神经损伤？
采用移动靶点技术：将拟治疗的目标结节分为多个概念上的消融单元，根据消融单元在结节内部的位置及与周边解剖结构确定每个消融单元大小，对于靠近周边重要结构的部位采用较小消融单元，结节内部比较安全的部位采用较大的消融单元。操作时按由深至浅、由远及近，移动辐射直至完成目标结节消融。
液体隔离法：实时超声监视下细针穿刺至甲状腺周围间隙（主要包括甲状腺外侧间隙、前间隙、内侧间隙）内并注入液体（生理盐水或5%葡萄糖溶液），从而隔离目标结节与周围重要结构，降低消融过程中对周围结构热损伤
术中间断与患者交流：根据回答声音是否嘶哑判断有无神经损伤，如遇声嘶，立即停止消融。
3、如何避免甲状旁腺损伤？
当目标结节紧邻甲状腺后方是，有可能损伤甲状旁腺，关于避免损伤，首先消融时保护方法同避免神经损伤方法（采用移动靶点技术及液体隔离法），其次应嘱患者尽量避免消融过程中出现吞咽动作。
4、完全消融评价方法?
多种影像学方法均可用来评价术后预后及手术情况，其中术后半小时超声造影检查最方便、快捷、有效。
小结
超声引导消融治疗良性甲状腺结节具有操作简便、安全微创、降低手术并发症发生率，对甲状腺功能保留好等优点，不失为症状性良性甲状腺结节患者首选治疗措施。
专家审稿意见：宗维教授的病例讨论非常细致和全面。
超声引导下射频消融治疗甲状腺良性结节具有创伤小、并发症发生率低、对甲状腺功能保留好等优点，尤其是对于有逐渐增大趋势、引起压迫症状或是影响外观的实性或复杂性甲状腺结节可考虑行射频消融治疗。
作者简介：宗维，女，30岁，住院医师现就职于山东省医学影像学研究所超声介入诊疗研究室。至今就职于山东省医学影像学研究所超声介入科医师。现参加学会：山东省医学影像学研究会第三届超声分会委员，，中国性病艾滋病防治协会超声介入学组委员，山东省医师协会肿瘤介入医师分会放射性粒子治疗亚专业委员会委员。
审阅专家周志刚，教授、主任医师、硕士生导师。郑大一附院影像与核医学病区主任，放射科副主任。河南省省抗癌协会肿瘤微创专业委员会副主委，中国抗癌协会肿瘤微创学会影像技术专业委员会副主委，中国医药教育协会介入微创专业委员会副主委，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会个体化治疗专家委员会常委，亚洲冷冻消融协会常委。
（本文系中国介入微创治疗专业委员会原创，转载需授权，请致电-。）
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