病史采集1-1简要病史:男性,44岁。间断腹泻、腹痛1年,再发1周门诊就诊。
1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因:有无饮酒、饮食不当(进食不洁饮食、刺激性食物)、服用药物、受凉及精神因素。(1分)2)腹泻:发作时每天大便次数、量、性状,有无便血、脓液或黏液便,有无特殊气味,有无里急后重。发作频率及持续时间,加重和缓解因素。(2分)3)腹痛:部位、程度、性质、与进食及排便的关系,有无放射。发作频率及持续时间,加重和缓解因素。(2分)4)伴随症状:有无发热、盗汗、乏力、心悸。(1分)有无恶心、呕吐、腹胀。(0.5分)有无关节痛、皮疹等肠外症状。(0.5分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、粪病原学检查、肠镜或X线钡剂灌肠造影检查。(1分)2)治疗情况:是否用过抗菌药物、止泻药物,疗效如何。(1分)(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。(1分)2.其他相关病史(1)有无药物及其他过敏史。(0.5分)(2)与该病有关的其他病史:有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤及精神神经系统疾病病史,有无地方病和疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。(2.5分)
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病例分析2-1病历摘要女，25岁。怕热，多汗，心悸4个月。患者4个月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸，伴易饥、多食，大便次数2~3次/日，成形，无口干、多饮、多尿，无脾气暴躁，无发热、颈前疼痛、无胸闷、呼吸困难。发病以来精神、食欲好，睡眠较差，小便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。月经正常，未婚，未育，其母患“甲亢”。查体：T36.8℃，P次/分，R18次/分，BP/70mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大，眼裂增宽，脸结膜无苍白，眼球无突出，甲状腺II度弥漫性肿大，质软，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.3×/L,WBC3.4×/L,中性粒细胞绝对值1.5×/L，Plt×/L.肝功能正常。甲状腺功能：T36.5（参考值0.92~2.79）nmoI/L,T.5（参考值58.0~.0）nmoI/L,FT3（参考值6.0~11.4）pmoI/L,FT.5（参考值10.3~25.7）pmoI/L,TSH0.40μIU/mI（参考值0.55~4.78）μIU/mI.
评分标准初步诊断4分弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢”得2分）；3分白细胞减少症。1分诊断依据：（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据扣一分）5分弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）青年女性，怕热、多汗、心悸、消瘦，易饥、多食，大便次数增多。1分“甲亢”家族史。0.5分查体：皮肤温暖潮湿、眼裂增宽，甲状腺II度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率快，双手震颤。1.5分12甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4升高，TSH降低。1分2、白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。1分鉴别诊断4分结节性毒性甲状腺肿；1.5分甲状腺高功能腺瘤；1.5分3、桥本甲状腺炎（或亚急性甲状腺炎）1分进一步检查4分1.甲状腺自身抗体检查：TRAb;TGAb,TPOAb2分2.甲状腺摄I测定0.5分3.甲状腺B超检查1.5分治疗原则 5分1.低碘饮食，休息，加强营养。1分2.抗甲状腺药物治疗（甲疏咪唑（首选）或丙硫氧嘧啶）。2分3.Β受体拮抗体治疗。1.5分4.升白细胞治疗。0.5分
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病例分析2-2助理不要求病历摘要女，58岁。乏力、纳差伴颜面四肢水肿半年。患者约半年前开始无明显诱因逐渐感乏力、纳差，并出现颜面及四肢水肿，未予诊治症状有逐渐加重趋势。发病以来渐觉畏寒、少汗，食欲减退。大便秘结，小便正常。易困倦，体重増加(具体不详)。既往体健，无肝肾疾病、高血压和心脏病病史。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传和家族史。查体:T36℃，P62次/分，R18次/分，BP/70mHg。颜面水肿，唇厚舌大，有齿痕。皮肤干燥、粗糙、弹性差，未见岀血点和皮疹，手皮肤呈姜黄色。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质韧，未触及结节，无压痛，杂音(-)。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢非凹陷性水肿辅助检查:血常规:Hbg/L,RBC3.9×/L,WBC7.5×/L,分类正常,Plt×/L。甲状腺功能:FT31.3pmo/L，FT46.20pmol/L，TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）0IU/ml。肝、肾功能正常。尿常规(-)，粪常规(-)。
评分标准1、初步诊断（1）甲状腺功能能减低。（3分）（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（或桥本甲状腺炎）（1分）2、诊断依据（1）甲状腺功能能减低。1)症状:乏力、纳差伴颜面四肢水肿半年。（1分）2)查体:面色苍白伴皮肤粗糙，双下肢非凹陷性水肿。（1分）3)甲状腺功能示FT3、FT4减低。（2分）2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎1)甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质韧，未触及结节，无压痛。（0.5分）2)TP0Ab阳性。（0.5分）3、鉴别诊断（1）肾病综合征（2分）（2）单纯性肥胖（2分）4、进一步检查（1）甲状腺自身抗体，TT4、TT3、TSH。（2分）（2）肝、肾功能，电解质，血脂、血糖、糖耐量试验等。（1.5分）（3）甲状腺及颈部淋巴结超声。（1.5分）5、治疗原则（1）注意休，补充足够热量和营养。（1分）（2）甲状腺素替代治疗,左甲状腺素钠(L-T4)为首选药物。（3分）
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A正常心电图B窦性心动过缓（正确答案）C右心室肥厚D左心室肥厚
A右心室肥厚B室性期前收缩C正常心电图D右束支传导阻滞（正确答案）
A左侧气胸（正确答案）B中央型肺癌C肺结核D消化道穿孔
A硬膜下血肿（正确答案）B硬膜外血肿C脑梗死D脑出血
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