桥本病：工作实践、病例分享及读书笔记系列之（二）
三观一致的桥本氏病
傅先水
第一篇链接：一个超声医生眼中的桥本氏病系列讲座（一）：问题的提出
这里所说的三观，不是世界观、人生观和价值观，而是指桥本病的三种观察角度：临床及血清学角度、组织病理角度，和超声影像角度。三者既相互关联又各自不同，由于对该病定义的界定有所不同，加之该病本身的发病规律、转归及其累及的广度和深度的差异很大，因而使得其超声表现犹如川剧特技变脸，一张脸在红、黄、蓝、绿、棕、黑、白之间切换，其本来面目反而常令人迷惑不解。
1由来
桥本病（Hashimotodisease，HD）是以日本人桥本策（HashimotoHakaru,–）的姓氏命名的，特指发生于甲状腺的一种自体免疫性疾病。巧合的是，桥本策与鲁迅同年出生，20世纪初，日本脱亚入欧，在亚洲率先进入现代化，一大批中国人（仅学医的人就包括鲁迅、孙中山、郭沫若、郁达夫等）去日本学习，试图为危机四伏的中国找到救国良方。有意思的是，那时的德国大学的科技水平已经在全球领先，就在大批中国人奔赴日本时，很多日本人则去德国学习，鲁迅在自传中提到过，他先在仙台学医，后去东京，也曾想自东京去德国但没成功。年，正在德国进修的，来自日本九州大学（KyushuUniversity）医学院的医生桥本策在德国的医学杂志上发表文章，首次描述了一种甲状腺功能低下的4例患者的临床及病理表现：甲状腺肿大，甲减，镜下见甲状腺自身滤泡被破坏，取而代之的是密集的淋巴细胞浸润，及纤维化。桥本策把这种发现称为strumalymphomatosa（类似淋巴瘤样的甲状腺肿），这在当时的医学界，对一类甲状腺肿大伴功能低下，并引起一系列全身症状的疾病的理解提供了崭新的视角，由此为肇端，揭开了该病的研究序幕，直到一百多年后的今天，除了公认这是一种自身免疫性甲状腺疾病外，对该病的机理仍然未完全阐明，但通过甲状腺激素（如优甲乐）的补充疗法，医学界已能够控制该病，使其对患者的生活质量的影响降至最低。除了引起甲状腺功能低下，桥本病患者的另两个主要隐患，就是容易罹患甲状腺淋巴瘤和甲状腺癌。
图1橋本策（HashimotoHakaru,–）
图2九州大学（KyushuUniversity）以桥本命名的“HashimotoStreet”
2甲状腺的组织学
由于在以后的讲座中，对桥本病（不论是弥漫性还是局限性）超声表现的讨论中会屡屡出现”滤泡破坏”这个词，虽然病理医生再熟悉不过，但对一部分超声医生来说可能稍有点抽象，因此我们先看看正常甲状腺的滤泡是个什么东东。
图3甲状腺组织学：滤泡及上皮细胞
医院是由若干科室组成，每个科室又由一个个员工组成，甲状腺的基本功能单位是甲状腺滤泡，每个滤泡又由上皮细胞组成。在镜下，这些上皮细胞单层排列成花环状，花环的中心为胶质（colliod），这些组织学特点在年首次由Websterson发现（图3）。
胶质内主要成份是甲状腺球蛋白thyroglobulin，它是甲状腺激素的前身，滤泡细胞在垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）刺激下，利用胶质内的甲状腺球蛋白合成甲状腺激素T3和T4，释放入血液后可作用于全身，甲状腺激素对维持和促进人体新陈代谢起到重要作用，激素过多过少都是病（有关甲状腺、垂体和下丘脑的关系参考《达康书记和高功能腺瘤：谁更任性》）。
在甲状腺滤泡的间隙，还散在分布着少量滤泡旁细胞（Parafollicularcells），他们的主要作用是分泌降钙素calcitonin，使血中的钙维持在一个平衡的水平（图4，5）。
图4甲状腺切面组织学：1：滤泡（follicles）,2滤泡细胞follicularcells
3滤泡旁细胞（Parafollicularcells）
图5甲状腺激素的合成和分泌示意图（资料来自维基百科）
3三观一致的桥本病：临床、病理和超声
桥本病，除了公认是一种针对甲状腺的自身免疫性疾病，其发病机理至今仍不太清晰，可能是遗传因素和环境因素共同作用的结果。该病的临床诊断依据，是血液内T4降低，TSH升高，甲状腺自身抗体（甲状腺球蛋白和过氧化物酶抗体）阳性（TheclinicaldiagnosisisconfirmedbylowserumT4levels,highthyroid-stimulatinghormonelevels,andthepresenceofautoantibodiestothyroglobulinandthyroidperoxidase）（见NEnglJMed;:–）。与此对应的，组织学病理表现为密集而广泛的淋巴细胞浸润，淋巴生发中心形成，甲状腺滤泡破坏（导致甲状腺激素分泌不足），伴或不伴纤维结缔组织增生（图6）。符合上述临床和病理条件的患者，在人群中一生的发病概率约为5%，女性大大高于男性。
图6桥本病的组织学表现：广泛的滤泡破坏，密集的淋巴细胞浸润，淋巴生发中心生成，轻微的局部纤维化（维基百科英文网站thyroid词条）
与上述临床及病理表现对应的超声表现，为我们所常见：甲状腺增大以厚径为著，回声不均匀减低，可呈网格状结构，血流信号增多，有时呈“火海征”。滤泡萎缩和胶质减少，淋巴细胞密集浸润都使甲状腺回声减低，纤维增生则形成条索样高回声（血流的增加以后再讲），这是每一个超声医生最熟悉不过的声像图：
图7：桥本病声像图：回声不均匀减低，厚径略增大，血流信号增加甚至火海征。
上述临床、病理和超声三者相统一，就是最“根红苗正”的桥本病，然而，它们只是冰山之一角，实际情况远比此复杂（待续）。
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