重视妊娠早期甲状腺毒症甄别
GTT与Graves病治疗不同、转归各异，需注意病史、临床特征及免疫指标差异
▲中国医院内分泌科李玉姝
妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）是一种非自身免疫性的妊娠期甲状腺疾病，于正常女性的妊娠早期首次出现，表现为促甲状腺激素（TSH）降低和甲状腺素水平升高，发病率为0.1%~11%，是妊娠期甲状腺毒症的主要病因。妊娠期毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，常有自身免疫性甲状腺病史、甲状腺自身抗体阳性，常持续到妊娠中晚期。
妊娠Graves病因其高代谢率使机体处于负氮平衡及交感神经兴奋性增加状态，对母婴危害极大，若处理不当可致胎儿甲亢、畸形、死胎、流产，母亲甲亢危象等不良产科并发症，故提倡早诊断、早治疗。而GTT由于其自限性，在妊娠第一期末或第二期初可自行恢复，无需药物治疗。因此，两种疾病的早期鉴别，对减少误诊、漏诊，提高患者预后尤为重要。
GTT为妊娠早期
甲状腺毒症首要病因
GTT的发生与妊娠第一期具有促甲状腺激素活性的人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加相关。有研究报道，妊娠剧吐、多胎妊娠、TSH受体突变、胎盘亢进症、卵泡膜黄素化囊肿、葡萄胎及绒毛膜癌多与GTT发生相关。
GTT的发病率各地报道差异较大。美国报道，妊娠期间血清TSH降低发生率为0.8%，妊娠早期甲状腺毒症发病率为0.1%~0.2%；Glinoer等报道GTT发病率为2%~3%，而日本报道仅为0.3%；印度年报道，妊娠早期甲状腺毒症发病率为7%，其中GTT为6.4%，Graves病为0.6%。各研究中甲状腺毒症、GTT及Graves病发病率的差异，与诊断标准、入组时间、调查人数及不同种族地区等因素均有关。笔者团队于年10月至年10月进行了“妊娠早期妇女碘铁营养缺乏、亚临床甲状腺激素缺乏：筛查与干预”项目研究,共纳入例妊娠早期女性。采用妊娠特异性甲状腺疾病诊断标准发现，妊娠早期甲状腺毒症发病率为1.34%，其中GTT发病率为0.90%、Graves病发病率为0.44%，妊娠早期GTT发病率为Graves病的2.05倍，支持其他研究关于“GTT为妊娠早期甲状腺毒症首要病因”的论断。
GTT与生理表现及Graves病的鉴别
GTT发生于妊娠早期，其临床表现与妊娠第一期的生理表现较为相似，且为一过性，诊断较困难，即使出现较明显的临床表现也与Graves病难以鉴别（图1）。
女性在妊娠期间，甲状腺会出现一些生理改变，如甲状腺素结合球蛋白浓度增加，导致总甲状腺素（T4）水平升高、肾脏对碘的清除率及hCG增加，均使TSH下降。因此，健康妊娠女性甲状腺功能的检测结果不同于非妊娠女性。各国指南均建议，应在碘营养状态充足的女性中制定妊娠期特异性TSH参考范围。最近一些研究使用的妊娠特异性参考范围中可得出，妊娠早期(1~12周)正常TSH下限可达0.03~0.13mU/L。
GTT对产科并发症的发生无明显意义。比较一致的观点认为，与无GTT孕妇比较，同妊娠期的GTT患者的胎儿体重较低，但低体重的发生或与严重呕吐有关，而与一过性妊娠甲亢无确定关系。笔者团队早期研究显示，在妊娠中期（23~25周），所有GTT患者的血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）水平恢复正常。妊娠早期GTT患者体重较正常孕妇低，但眼震、手颤等甲亢症状仅出现于11.3%的GTT患者中。
此外，有文献指出，Graves病患者红细胞锌浓度降低，甲状腺次级血管收缩峰流速及舒张末流速显著高于GTT患者，但仍待进一步证实。笔者团队的调查结果发现，虽然GTT和Graves病妊娠早期均为甲状腺毒症，但是Graves病患者TSH显著低于GTT患者，FT3和FT4显著高于GTT患者，甲亢的临床表现较GTT组明显。
根据GTT症状程度行个体化管理
GTT与母亲及胎儿健康息息相关，因此GTT个体化管理显得非常重要。治疗基本原则为纠正脱水和电解质替代治疗。对于妊娠剧吐的管理包括静脉补液、复合维生素B和止吐药物。对于持续呕吐、体重显著下降、尿酮体阳性的患者有必要住院治疗。
Wemicke脑病是妊娠剧吐的极为罕见但最为严重的并发症之一，可能与维生素B1缺乏相关。Wemicke脑病一旦确诊，应立即使用维生素B1治疗，能有效防止疾病进展，逆转无结构变化的脑损伤。肠外营养或鼻饲是少数GTT患者的必要选择。
目前并不推荐抗甲状腺药物治疗应用于GTT，也无相关研究明确抗甲状腺药物对产科并发症有无影响。国外资料显示，很少有患者接受抗甲状腺药物治疗，少数治疗的患者也无明确获益。但年中国针对例妊娠剧吐女性的研究中得出，GTT患者采用丙硫氧嘧啶片治疗后症状恢复好于非治疗组。目前一些专家也认为，对于部分症状越来越明显的GTT且FT4和FT3超过妊娠正常值50%的患者，或妊娠剧吐在妊娠中期仍未见好转时可考虑选择PTUmg/d治疗。
由于GTT患者持续呕吐和丙硫氧嘧啶片特别的金属味道，患者很难耐受丙硫氧嘧啶片治疗。而针对其他滋养层细胞疾病所致的GTT，建议手术或化疗。
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