甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗导致机体代谢过程减慢的一组临床综合征。目前，发病率为6%~17%，其中以女性和老年人多见。而目前甲减的治疗主要是甲状腺激素制剂替代治疗。
1.甲状腺激素制剂的种类及药理作用
现在甲状腺激素制剂主要有三种：干燥甲状腺片、左旋甲状腺素钠（L-T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）。干燥甲状腺片是用动物的甲状腺焙干（我国主要是以猪的甲状腺为原料），碾磨成粉，压制成片，以片剂灰化后测定其中碘的浓度来标定甲状腺片的生物含量。动物甲状腺内T4、T3占碘总量的比率，决定了甲状腺片的效价，而比率高低受动物种类、动物饲料含碘量、季节和地域的影响。年美国药典记录每粒甲状腺片（65mg）提供38μg的L-T4和9μg的T3，1mg甲状腺片转等效剂量的L-T4为1.μg。Hoang等对比动物来源的甲状腺片和左旋甲状腺素钠治疗甲减的随机、双盲、交叉研究发现甲状腺片治疗患者的生活质量无改善，但患者的体重适度减少。但目前国内临床上很少使用甲状腺片。左旋甲状腺素钠（L-T4）是人工合成的甲状腺激素制剂，口服吸收率达80%以上，平均血浆半衰期为7d，药物进入体内，部分在外周组织转化成T3,每日服用一次能够维持外周组织稳定的甲状腺激素水平。三碘甲状腺原氨酸也是人工合成的甲状腺激素制剂，口服吸收率为90%，血浆半衰期为24h，一天的剂量需要分次服用，口服T34h后血清FT3升高42%，由于T3在心肌细胞的受体比较多，患者服用三碘甲状腺原氨酸后对心血管的影响比较大，故临床上不常用。
2.甲减标准的临床治疗
目前，国内外甲减治疗指南推荐的治疗方案是左旋甲状腺素钠（L-T4）替代治疗。但是单一的左旋甲状腺素钠替代治疗约有20%的患者仍感到乏力、抑郁、认知功能障碍、体重不能恢复到发病前。原因可能如下：①T3的在大脑组织中的核受体主要分布在杏仁核及海马，而这两个部位主要管理人的情感和认知。②甲减是慢性疾病，需要终生药物替代治疗，有一部患者很在意这一点，其心理发生变化，产生错误的认知，替代治疗后乏力、抑郁等症状没有得到明显改善。③自身免疫性甲状腺炎的患者，常常伴随其他自身免疫性疾病，这些疾病本身也会导致患者的不适及生活质量降低。④在甲状腺肿瘤手术后及放射性碘治疗后的甲减患者，以TSH被抑制在正常范围内为替代达标的指标，但仍有15%~27%的患者不达标，因为左旋甲状腺钠替代治疗不完全精确模拟正常生理情况下的FT4/FT3的比值。⑤甲状腺激素在靶组织作用受多个因素调控，除了血浆浓度外，甲状腺激素转运体和脱碘酶的局部表达和活性也是调控因素，这些调控因素基因的多态性也影响着甲状腺替代治疗的效果。
3.L-T4与T3能否联合治疗
在L-T4与T3联合治疗的研究中，大部分以TSH被抑制为治疗达标的首选点，不管临床是否受益。通过Appelhof，Escobar-Morreale等双盲、随机对照试验和Nygaard双盲、交叉试验得出甲减治疗的目标，除了缓解症状，恢复甲状腺的功能外，还包括减少心血管疾病风险，避免骨质疏松，改善血脂代谢及体质指数。联合治疗在理论上能够减少上述风险，改善血脂代谢及降低体质指数，但是目前的数据统计分析与L-T4单独治疗无统计学差异。尽管没有差异，在两个研究中，联合治疗后心率加快、收缩压升高，心脏舒张功能受损，心房出现心率失常，这些都与T3有关。
4.试验证明合适人群
Biondi等提出适宜T4/T3联合治疗的4类甲减患者：①甲状腺肿瘤手术后及放射性碘治疗后的甲减患者；②自身免疫性甲状腺炎导致的甲减；③存在Ⅱ型脱碘酶多态性的甲减患者；④能从T3的抗抑郁作用中获益的合并的甲减的患者。还有在治疗中TSH被抑制得偏低，患者疲劳的感受持续6月无改善，可以考虑T4/T3联合治疗。
5.结论
目前甲减治疗仍然以L-T4替代治疗为主，若真正出现TSH被抑制偏低，血清T4水平偏高的而甲状减症状无明显缓解的患者可以在患者充分知情的情况下，在密切监测心功能、心率、血压、血生化的条件下联合T3治疗。综上所述，适当比例的L-T4和T3的联合治疗在部分患者中是具有一定可行性和必要性的。
注明：来源《药品评价》
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