欧洲甲状腺协会(ETA)于近期发布了《内源性亚临床甲亢的诊断和治疗指南》（），依据当前循证医学证据，对亚临床甲亢的病因、诊断、治疗及其风险提出了推荐和建议。本文对指南关键内容进行翻译与解读。
亚临床甲亢（SHyper）是指无明显临床症状、需通过实验室检查结果诊断，以血清促甲状腺激素（TSH）水平低于正常范围，而游离甲状腺激素（FT4）、三碘甲状腺氨酸（TT3）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平正常为特征的甲状腺疾病。
内源性SHyper多由Graves病（GD）、甲状腺毒性腺瘤（TA）以及毒性多结节甲状腺肿（MNG）引发。在碘充足地区，GD是年轻SHyper患者（＜65岁）的最常见病因。而TA和毒性MNG则更多见于碘缺乏地区和老年患者。
受不同诊断标准、人群年龄和性别分布、TSH检测方法、碘摄入等因素影响，内源性SHyper的报道患病率差异很大，从0.6%到16%不等。有调查显示，碘摄入缺乏地区更易发生SHyper，70岁人群的患病率高达15%。
TSH抑制原因也可能为医源性（外源性），系由于甲状腺激素补充过量所致。本指南所讨论内容均为内源性SHyper。
亚临床甲亢的病因和诊断
推荐将血清TSH测定作为诊断SHyper的最初筛选方法，如果血清TSH低于正常范围，应检测甲状腺激素水平（FT4、TT3或FT3）。（强烈推荐/高级证据）
推荐应用TSH测定结果评估SHyper的严重程度并进行疾病分级：TSH0.1-0.39mIU/l为1级、TSH＜0.1mIU/l为2级。（强烈推荐/高级证据）
应用药物、垂体或下丘脑功能不足、精神疾患等非甲状腺性疾病等也可能导致与SHyper无关的血清低TSH或一过性SHyper，应对病因进行鉴别。（强烈推荐/低级证据）
如果患者出现血清TSH低于正常、而甲状腺激素在正常范围内或处于标准上限，推荐在2-3个月内进行复查，只有持续性低TSH才能称为SHyper。（强烈推荐/低级证据）
对于结节性甲状腺肿2级SHyper患者，推荐进行核素显像和24h甲状腺放射碘（RAI）摄取试验检查，并以此指导医生的临床决策。（强烈推荐/低级证据）
彩色多普勒血流超声检查有助于诊断SHyper合并结节性甲状腺肿患者。（一般建议/低级证据）
TSH受体抗体检查有助于明确自身免疫诱导性甲状腺功能亢进的病因。（一般建议/低级证据）
对于合并气道压迫症状与体征的MNG患者，可应用CT和磁共振成像评估病情。（强烈推荐/高级证据）
亚临床甲亢的相关风险
SHyper可进展为显性甲亢，并增加心血管和骨骼疾病风险。TSH抑制程度、SHyper病因、患者年龄、以及TSH抑制的持续时间，均会影响内源性SHyper的不良转归。
对于2级SHyper特定患者（例如房性心律不齐、冠心病或心衰患者），推荐应用心电图（ECG）、动态ECG和多普勒超声心动图检查对心率和心血管形态和功能进行评估。（强烈推荐/低级证据）
对于2级SHyper特定患者（例如绝经后妇女、老年患者和骨质疏松高危患者），推荐行骨密度、骨转换生化标记物检查。（强烈推荐/低级证据）
亚临床甲亢的治疗
未经治疗的2级SHyper存在众多风险（例如进展为显性甲亢、总死亡率和冠心病死亡率升高、房颤事件、髋关节骨折和非脊柱骨折），因此，推荐对年龄＞65岁的2级SHyper患者给予治疗。（强烈推荐/中级证据）
无论有无症状，对年龄＞65岁的1级SHyper患者进行治疗时，应注意避免房颤风险。（一般建议/低级证据）
心血管事件的潜在恶化风险，建议对于年龄＞65岁的1级SHyper患者，尤其是合并心脏病、糖尿病、肾功能衰竭、既往中风史或短暂性缺血发作、左心房增大、中风风险增加、心衰、冠心病、瓣膜性心脏病、冠状或外周动脉疾病时，应给予治疗。（一般建议/低级证据）
对于年龄＜65岁的2级SHyper患者，如果疾病持续并伴／或不伴甲状腺激素过多症状，特别是能够持续检测到TSH受体自身抗体和／或甲状腺摄取率增加，建议给予治疗。（一般建议/低级证据）
SHyper经治疗后，能够改善患者生活质量，减轻疾病进展风险。对有症状的患者可应用选择性β阻滞剂，和／或针对甲状腺功能异常的治疗。（一般建议/低级证据）
β阻滞剂药物剂量可根据心率进行调节。（一般建议/中级证据）
推荐对2级SHyper合并心血管风险因素或合并症患者给予治疗。（强烈推荐/低级证据）
TSH偏低的年轻无症状SHyper患者，进展为显性甲亢的风险较低，并存在自行缓解可能，不良转归证据不足，可保持监测，而不建议给予治疗。（无相关证据；一般建议/低级证据）
对于1级SHyper患者，需行相关检查以确定甲状腺超声无异常、甲状腺放射性核素检查正常、心电图心率正常、骨密度正常、无心血管或骨骼疾病风险。（强烈推荐/低级证据）
对于未处理的SHyper患者，若TSH水平持续低于正常范围，推荐每6-12个月或在临床表现改变时，复查血清TSH、游离T4、TT3或游离T3。（强烈推荐/低级证据）
对于GD合并2级SHyper的年轻患者，以及年龄＞65岁的GD合并1级SHyper患者，推荐首选ATDs治疗。（强烈推荐/低级证据）
如果ATDs不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，推荐RAI。（强烈推荐/低级证据）
对于年龄＞65岁的GD合并2级SHyper患者，若存在心脏病，建议采用ATDs或RAI疗法，以避免心脏不良事件高危风险。（强烈推荐/低级证据）
由MNG或TA引发、年龄＞65岁的1级或2级SHyper患者，由于可能存在持续性SHyper，推荐首选RAI或手术治疗。过量碘摄入可能会使2级SHyper患者进展为显性甲亢。（强烈推荐/中级证据）
如果患者不能接受RAI治疗，可终身应用低剂量ATDs。（一般建议/低级证据）
对于存在巨大甲状腺肿、合并压迫症状，伴甲旁亢或疑似甲状腺恶性肿瘤的SHyper患者，推荐手术治疗。（强烈推荐/高级证据）
对于RAI治疗无效的2级SHyper患者，推荐甲状腺全切术。（强烈推荐/中级证据）
治疗过程的潜在风险
为尽快恢复SHyper患者的正常甲状腺功能，推荐使用低剂量MMI（5-10mg/天）。（强烈推荐/低级证据）
临床医生须告知患者MMI的潜在不良反应。（强烈推荐/低级证据）
在MMI治疗前，患者应进行血常规和肝功能检查。（强烈推荐/低级证据）
放射性碘治疗的目标是保持甲状腺功能正常（无论是否联合L-T4治疗）。（强烈推荐/低级证据）
在RAI或手术前，对于年龄＞65岁的心血管疾病患者（房颤、冠心病或心衰）以及由于甲亢恶化导致并发症风险增加的患者，应考虑给予MMI预处理，尽管目前尚无充分证据支持。（一般建议/低级证据）
ATDs预处理后，RAI应增加10-15%剂量以保证疗效。（强烈推荐/高级证据）
在RAI前，应明确患者是否存在Graves眼病高危风险，如吸烟、FT3明显升高并可检测到TSH受体自身抗体。（强烈推荐/低级证据）
对于临床显性眼病患者和吸烟者，推荐预防性使用类固醇。（强烈推荐/低级证据）
对于甲状腺功能异常的房颤和心衰患者，应把恢复甲状腺正常状态作为首要治疗目标。对于2级SHyper合并房颤和／或心衰的老年患者，ATDs应为一线治疗，实现窦性心律的自发转律。（强烈推荐/低级证据）
房颤患者应注意避免血栓栓塞，SHyper合并房颤患者应将国际标准化比率（INR）控制在2.0-3.0之间。（强烈推荐/低级证据）
推荐RAI后的第一年及之后每年进行周期性随访，以评估甲状腺功能正常状态或甲减进展。（强烈推荐/低级证据）
对于RAI治疗或术后甲减患者，推荐使用左旋甲状腺素替代疗法。（强烈推荐/高级证据）
甲状腺全切或近全切术应作为GD患者的首选手术术式，以避免甲状腺部分切除术后的疾病复发风险。对于单发自主性结节，行甲状腺叶切除术和峡部切除即可。对于毒性MNG患者，推荐甲状腺全切或次切术，其复发率＜1％。（强烈推荐/中级证据）
总结
目前，对于SHyper是否需要治疗仍存在争议。虽然无法证明治疗SHyper能有效改善相关风险，但是荟萃分析表明SHyper是一种具有潜在风险的疾病。
鉴于以上分析结论，推荐老年2级SHyper患者应尽早治疗。年龄＞65岁的1级SHyper患者的房颤风险增高，而年龄＜65岁的2级SHyper患者存在疾病进展风险、特别是出现症状和／或合并症时，因此均建议给予治疗。1级SHyper患者的心血管和骨骼风险较低，一般不会进展为显性甲亢，尚无证据表明治疗1级SHyper具有潜在益处。
展望
当前几乎所有前瞻性研究提供的SHyper相关信息均存在局限性：①多数研究只测量了基线状态的甲状腺功能，无法明确从亚临床到显性甲状腺功能障碍的进展；②只有少数队列研究检测了FT3水平；③未考虑甲亢病因。
未来还需要更大规模的研究，用以确定SHyper治疗是否能够预防或改善2级SHyper老年患者的心血管和骨骼风险，并明确SHyper成人患者治疗的必要性，以及SHyper病因与心血管、骨骼疾病风险的相关性。
本文已授权首发于「内分泌周讯」
翻译费脑
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