专家解读中国严重脓毒症脓毒性休克医治指南
作者：浙江医院重症医学科蔡国龙严静,中科白癜风医院邱海波
来源：中华内科杂志
指南简介脓毒症(sepsis)是由感染引发的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每一年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。依照全球脓毒症同盟公布的数据显示，因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。过去十年，发达国家脓毒症发病率每一年以8～13的速度剧增；而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的医治重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将到达80以上；而在休克6h以后才被诊治，患者的生存率即会下降至30。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并不是所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与医治，住院患者的病死率高达30～60。
全球解救脓毒症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实行等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下落20，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10。同时，从2012年开始，SSC将每一年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。
中华医学会重症医学分会于2007年制定了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南，为脓毒症的诊治提供了规范和指点。但这些成果尚需临床进一步推行与运用，公众对其的知晓度、医务人员的履行力仍有待提高。
为更好地指点我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的医治，中华医学会重症医学分会组织专家运用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克医治进程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其医治进行概括与规范，并根据循证医学的证据提出相应的推荐意见。
本指南的制定完全遵照循证医学的方法，针对相干重要临床问题进行文献检索，文献质量要求Jadad评分≥3分。考虑到中医中药文献的特殊性，中医中药文献的质量要求评分≥2分。提取文献的数据进行Meta分析和GRADE分级。依照推荐等级的评估、制定与评价系统(GRADE)原则，指点证据质量评估，肯定推荐等级。强推荐等级用推荐表示，而弱推荐等级用建议表示。专家推荐意见的构成也遵照指南制定的国际惯例，对一条推荐意见指南专家组进行不记名现场投票以肯定是不是推荐及推荐强度。
指南的主要特点本指南构成推荐意见57条，与SSC2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部份。
1液体复苏仍是脓毒症医治的关键：鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对初期目标导向医治(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规医治比，EGDT并未改良脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，EGDT可以改良脓毒症患者的近期病死率(28d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60d或90d；证据等级为C)。指南专家组充分遵守证据，将中心静脉压8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70或65作为初始复苏的最初6h内规范化医治的一部分，同时肯定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。今年4月，SSC官方站对脓毒症6h复苏的集束化医治(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特点评估。固然，这4项指标是不是是最好的评估组合需进一步临床验证。
对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了不管在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿实验预测脓毒症患者的液体反应性。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和保持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可斟酌使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可斟酌使用短效β受体阻滞剂。
2抗感染医治的重点在于临床可操作性：脓毒症的初期抗感染医治非常重要。指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物医治，初始经验性抗感染医治方案采取覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内到达有效浓度的单药或多药联合医治，并且一旦明确病原学根据，应斟酌降阶梯医治策略，抗菌药物的疗程一般为7～10d。如何公道使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物运用时间，又不下降医治有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症初期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。
3强调器官功能支持：脓毒症的医治不单单包括液体复苏和抗感染医治，严重脓毒症/脓毒性休克常常造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛平静、持续性肾脏替换医治等多方面。机械通气方面，指南提出对病情相对较轻的患者，应尽可能采取无创通气，而至目前为止，虽然临床上部份患者采取高频振荡通气获益，但现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改良脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率，镇痛平静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上平静方案繁多，且无根据表明何种平静方案最好，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采取程序化(protocol－directed)平静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的运用范围。肾脏替换医治方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过医治不能改良脓毒症患者的病死率，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描写了国际、国内关于高容量血液滤过医治的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。
4中医药：指南首次编入了中医药部份，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型医治，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症医治的要旨是在脓毒症早期阶段即截断其病势，避免向严重脓毒症方向发展。
脓毒症作为重症医学关注的热点问题，近年来不断有新的研究结果挑战传统临床观念，带来不同的研究结果，而单一研究常常有或多或少的片面性。基于Meta分析，遵守循证医学的原则，保证了指南的科学性；同时结合临床具体情况，强调了指南的规范性；从临床可操作性角度提出推荐，强调了指南的实践性和可操性。我们深信，以科学性、规范性和实践性为基础的中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)为脓毒症医治提供了明确的方向，势必进一步提升我国重症医学工作者的临床诊治能力。
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