本文为我中心主任房居高教授发表于年2月《国际外科杂志》的一篇文章，供大家参考！
我国经济的发展，提高了人民群众的健康保健意识。医疗市场的开放、准入门槛的降低，医院如雨后春笋，遍地开花。甲状腺的体检常被列为检查项目，加上超声设备的改进和技术的提高，使得2mm以上的甲状腺结节都能被超声检出，导致甲状腺结节的发病率大幅度的提高。据估计，成人甲状腺B超检查中，大约有50％会有各种各样的结节样病变。门诊甲状腺肿物的患者大量增加，收治甲状腺肿瘤的病房也人满为患。但国内甲状腺疾病诊治的医院差距颇大，医院内分泌科医师特别是内分泌外科医师缺乏，大部分诊断为甲状腺结节的患者就诊于普通外科，少数是就诊于两腺科(或甲乳科)及头颈外科、耳鼻咽喉头颈外科等。这些科室的医师，相当一部分未经过甲状腺疾病诊治的正规培训，多是本科室医师的传帮带的学习。虽然近几年各级学会意识到了这个问题，并在规范制定、培训方面做了很多工作，但仍然有很多不规范的诊治和手术事故发生。
1规范甲状腺结节的诊疗
对于如此大量甲状腺结节的处理，是对医师的医疗技术和医德水准的考验，尤其是在当前医疗市场化的环境下，医师的医疗行为有时会被市场化，能正确把握甲状腺结节的诊断及处理，不受医疗因素以外的影响，则有一定的困难。
1.1诊断
甲状腺结节少有临床症状，大部分是体检或其他疾病检查时偶然查出。超声是最简便实用的检查方法，具有费用低、无创伤、检查方便快捷等优点。但是超声诊断的准确度与超声医师的水平、超声设备的清晰度有很大的相关性；结合超声造影、结节弹性评分等，可提高超声诊断的准确性。超声诊断的准确度优于CT和MR，并且可分辨肿瘤与气管、食管的关系。如果没有气管及食管的侵犯，术前一般不需要CT和MR检查；对于胸骨后甲状腺肿瘤，可选择CT或MR平扫。对于甲状腺癌转移淋巴结较大，欲评估转移淋巴结和大血管的关系时，可选用增强的MR检查，因为增强CT含有碘制剂，影响手术后放射性碘治疗，而增强MR则不合碘制剂。如CT或MR怀疑肿瘤侵入气管，则应进行纤维喉镜评估。对于超声诊断为癌或怀疑为癌，或与良性结节难以鉴别时，应进行超声引导下的细针穿刺细胞学检查。细针穿刺细胞学检查已经成为国外很多单位确定诊断的首选方法，但在国内开展还不够普及，除了和临床医师的选择、超声医师的主动开展有关以外，还和病理诊断医师的水平有关，很多单位缺乏细胞学诊断经验的病理医师。甲状腺外科医师应主动推动细针穿刺细胞学的开展。
1.2甲状腺良性结节的治疗
甲状腺良性结节一般不需要处理，在国外的ATA、NCCN、ETA等指南中都没有提到甲状腺良性结节的手术处理，只是强调甲状腺结节的定性诊断。对于甲状腺的良性结节，笔者认为完全可以观察，而不必要过分积极的手术，因手术本身不仅带来创伤，如果有喉神经麻痹、甲状旁腺功能低下等并发症，则会造成患者终生的痛苦。虽然国内出版了甲状腺癌及甲状腺结节的诊治指南，但缺乏大宗病例的循证医学证据。国内指南也不赞成对所有的良性结节进行手术，并提出以下情况可以考虑手术：(1)出现与结节相关的局部压迫症状；(2)合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；(3)肿物位于胸骨后或纵隔内；(4)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。但是究竟有多少患者有局部压迫症状、都是什么症状，则不得而知，除了气管变形引起的呼吸困难等症状外，其他大部分症状多少都有心理因素，即使做了手术，也不一定能消除症状；结节的进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并有甲状腺癌高危因素，也不是进行结节手术的充足理由，有恶变倾向，可以进行细针穿刺细胞学检查，等有恶变了再手术也不会影响疗效。因此，良性结节手术的指征只剩下(2)、(3)两条了。但目前国内在甲状腺良性结节的手术方面适应症放的过宽，笔者以“甲状腺”、“结节”、“外科手术”为主题词检索了万方数据库的年的期刊文章，在以甲状腺结节切除为目的的报告病例数在例以上的文章中，恶性比例只占全部手术患者的10％～15％，恶性比例为30％的只有1篇；医院的手术患者中，恶性的比例也只有10％，在另外的90％良性病例中，腺瘤的比例也不超过10％，考虑到有巨大的结节的比例，估计仍有80％的患者可以非手术而随访观察。综上所述，对于甲状腺良性结节的手术，应持慎重态度，尽可能的术前确定诊断。有专家则严正指出，“如果是出于经济效益考虑而对良性结节进行手术，则有悖于医疗道德。
1.3甲状腺癌的规范手术
甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌，手术是主要的治疗方式，特别是肿瘤较大或淋巴结转移较多较大时，手术的彻底程度是提高治愈率的关键。对于甲状腺癌的手术方式，ATA、NCCN、ETA等指南中关于原发病灶切除的范围只有腺叶切除(和／或加峡部切除)和全甲状腺切除两种；但我们国内现在的术式可谓五花八门，有甲状腺肿瘤切除、甲状腺叶部分切除、甲状腺次全切除、甲状腺近全切除、全甲状腺切除等等；国内指南中也有甲状腺近全切除的提法；“近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织”。这些残余的甲状腺组织，术后还是需要碘治疗消除，增加了放射碘清甲的用量，影响碘治疗的效果，不良反应也会相应增加。当然，在核医学显影上完全切除甲状腺比较困难，但需要全甲状腺切除时，应该从主观上尽可能的将腺体切除肉眼干净。而对于腺叶部分切除和次全切除，则应当避免，因为甲状腺多病灶特征，容易残留肿瘤，造成二次手术困难，增加喉返神经和甲状旁腺损伤的概率。在临床上经常会遇到甲状腺多发结节的情况，常有一侧微小癌，另一侧腺叶良性结节的情况，国外的指南上这种情况一般选择甲状腺全切除。我们也认为，如果手术医师喉神经和甲状旁腺解剖技术好，能避免并发症的发生，则可以做全甲状腺切除，但经常是育龄期女性对于甲状腺全切除心存恐惧，担心会影响生育。我们的策略是和患者及家属充分沟通，手术切除方案分为两种：一是全甲状腺切除，一是一侧腺叶峡部切除加对侧的肿瘤切除，尽可能的不解剖和破坏腺叶的后外侧被膜，为再次手术留有机会；最后让患者自己选择手术方案。对于同侧Ⅵ区淋巴结也同时做清除冰冻病检，如果转移在2个以上，则建议术后碘治疗心，因此需要全甲状腺切除。术前对甲状腺癌患者进行危险度分层是必要的，根据危险度、肿瘤是单发还是多发、患者的经济状况、治疗的依从性、就医的方便程度等综合考虑是腺叶切除还是全甲状腺切除，一般低危险组选择腺叶切除，高危险组选择全切除，中等危险组根据情况综合考虑。同时还应该考虑到本单位的冰冻病理水平、手术医师的技术操作能力，如果以上水平都很高，则应该按照指南决定甲状腺的切除范围，如果手术医师的操作能力一般，则应该相对保守一些，以免造成永久性甲状旁腺功能低下或损伤喉神经。一味地反对全甲状腺切除，也是不符合当前肿瘤分层个体化治疗的方向的引。对于颈侧淋巴结(level11～V区)的处理，主要根据术前的评估，结合超声、触诊或CT以及PET/CT，如果怀疑颈侧淋巴结有转移，则进行颈侧Ⅱ～Ⅳ区的清扫，Ⅱ～Ⅳ区无转移时，V区转移的概率较小，可以不予清扫。如果术前没有怀疑转移，则可以不清扫颈侧淋巴结。也有学者认为，当VI区淋巴结转移多于3个时，则与颈侧淋巴结转移有相关性。有文献证明，颈侧淋巴结转移的二期手术不影响生存期。
对于Ⅵ区淋巴结，大部分入主张同期清除，以免淋巴结复发，等淋巴结肿大时在二期手术有造成喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的风险；但也有学者认为Ⅵ区无明显肿大淋巴结时，可以随访观察，局部复发率为0．4％(1／)。我们认为，如果能辨认甲状旁腺，则对Ⅵ区积极的清扫，防止复发再次手术；如果不能正确辨认甲状旁腺，则应慎重做双侧Ⅵ区淋巴结清扫。
2加强甲状腺手术操作技能的规范培训
甲状腺叶切除的规范手术操作是保证良好手术效果的基础，甲状腺手术的熟练程度与手术后的并发症有直接的相关性，ATA也强调加强手术技能的培训。我们推荐甲状腺叶的精细化解剖技术作为培训的基础，是每一个甲状腺外科医师都应该掌握的技术。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》将于近期在继续教育栏目刊登甲状腺叶切除的手术操作培训，将甲状腺叶切除细化分为32个步骤，每个步骤都有详细的操作说明。每一个甲状腺外科医师都应该首先掌握腺叶切除，才能进行其他术式的手术。甲状腺叶的精细化被膜解剖技术可以减少喉神经和旁腺的损伤机会，降低手术的并发症。文献报导，采用精细化被膜解剖技术后，无永久性的甲状旁腺功能低下，喉返神经的损伤率0．4％一0．5％，均低于常规手术方法。
甲状腺精细化被膜解剖技术的要点是紧贴甲状腺的真被膜解剖，将每一个血管轮廓化后靠近真被膜结扎切断，一般在上动脉和下动脉的2—3级分支结扎，最大限度的保留甲状旁腺的血液供应，也避免了对喉返神经血液供应的扰动。在处理上极时，应将胸骨甲状肌的上端切断，充分显露上极，在胸骨甲状肌附着的深面显露喉上神经外支穿咽下缩肌或进入环甲肌处，将甲状腺上动脉的前支解离清楚后结扎，避免损伤喉上神经而导致术后音调降低。在处理甲状腺下极时，先仔细观察腺体表面有无甲状旁腺，如为包埋型或半包埋型的甲状旁腺，周围无明显的血管蒂，可以先将其摘除，术后再移植到同侧胸锁乳突肌中；如果是远离型的甲状旁腺，尽量保留下动脉的分支营养血管，如果分支血管不明显，而附近有下静脉或最下静脉，也可保留于静脉上，制成逆行静脉蒂的模式而保留下旁腺的血液供应。增克氏结节(Zuckerkandletubercle，ZT)是一个重要的解剖标志，在增克氏结节的深面，有喉返神经入喉处，神经的周围有自外侧向气管及甲状腺气管悬韧带走行的下动脉的分支及其伴行静脉，其深面偏上方，有上甲状旁腺，此处的上旁腺，75％以上的血液供应来自下动脉的分支，因此，解剖至增克氏结节附近时，沿腺叶外侧缘自下而上或自上而下均可，尽量不要自外而内，此处的血管可以靠近腺体用双极电凝凝闭切断，遇有出血时，也不要盲目钳夹，可以压迫后，向外侧分离神经后，看清出血点再以蚊钳钳夹。此处的神经损伤大多是盲目钳夹结扎造成。甲状腺叶的精细化被膜解剖技术并非高深的技术，只要外科基本功扎实，熟悉甲状腺的解剖，由易到难，由简单到复杂，经过50例以上的培训，均能掌握。
总之，甲状腺结节的治疗应该尽量在手术前获得明确诊断，细化外科处理，做到个体化的治疗方案，外科治疗应该从手术技术到手术方式规范化，减少不必要的手术，预防并发症的发生，为甲状腺癌患者造福。
作者简介：
房居高教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，医院头颈外科科主任，医院耳鼻咽喉头颈外科中心主任。
从医30余年，深谙耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病的诊疗,对耳鼻咽喉-头颈外科的复杂疑难疾病造诣更为深厚。除耳鼻咽喉头颈外科常规手术外，擅长甲状腺肿瘤腺体精细解剖切除手术、咽喉癌激光微创外科手术、咽喉癌功能保全性手术、鼻颅底肿瘤内镜下微创肿瘤切除手术及颅面联合切除手术、晚期或复发性肿瘤的挽救性手术及修复手术，尤其是头颈部缺损的游离、带蒂组织瓣修复手术，对各种少见、罕见良恶性肿瘤有着丰富的临床诊疗经验。
每年头颈肿瘤手术量余例，较好的治疗效果获得广大患者赞誉。
年获中国名医百强榜头颈外科和甲状腺外科两个专科的全国前10名的上榜名医。
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