文
冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
医院主治医师
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
亲自养育两个宝宝的妈妈
缺碘疑云（十）：你有没有想过，目前国际上给缺碘定的指标，是否真的合理？咱又怕缺碘，又怕高碘，怎么办？（碘盐有另外几个专题，敬请查阅！）
（13）我们给缺碘定的指标
真的合理吗？
你有没有想过，目前缺碘的指标，是否定得合理？
我想你一定觉得欣源医生疯了。“你敢说，WHO、ICCIDD、UNICEF以及我们国家制定的碘缺乏区间，不够合理？”
别急，我只是提出一个想法。因为，如果尿碘区间定高了，碘的推荐摄入量和适宜摄入量定高了，乏碘的人群数目，多出来的可不是一两点儿。前面介绍过，缺碘和存在缺碘风险的人实在是太多了，包括不少沿海地区的人民，几乎占据了大半个地球……然而这些地区人民祖祖辈辈安居乐业，从现有的文字资料看来，很多年也没出现几个有缺碘表现的病例。
咱不是阴谋论者，但心里很疑惑，这个数值究竟是怎么定出来的呢？WHO给吃盐量定5g，这个很好理解，因为吃多了的话，高血压的人数会多起来。而测血压，可比测量碘缺乏导致的甲状腺肿大（混杂因素太多了，碘多了甲状腺也大呀）、智力损害等（混杂因素也太多了，碘多了也损害智力呀，智力可咋量化？给每个人填个智力测试表格？说起来还真不是一般地困难），容易太多了。
其实，判断一个人是不是真的存在缺碘“事实”，是不是存在乏碘“风险”，细究起来这标准真的很模糊。各个文章说法都是不尽相同的。咱这就来挨个看看，这些设定值的来龙去脉，是否真的靠谱？
1）有关乏碘“风险”
字面上的理解，就是通过检查这个人不缺碘，但是他的饮食或周围环境，让他随时可能缺碘。我们是怎样判断他可能会缺碘的呢？
①世界范围内提出的碘推荐摄入量，各个国家是有些差别的。我国定的成人μg/d，比以WHO为代表的西方社会定的μg/d，足足少了1/5！我们的人种差异，有这么大吗？
我们来看看，我们一天究竟需要多少碘，再考量该吃多少碘。我们生理教材（《人体生理学》，范少光、汤浩、潘伟丰主编，北京大学医学出版社于年出版）上提到，正常人每天碘的最低生理需要量为60μg。另有些文章提到，从生理需要角度出发，碘的每日需要量与甲状腺激素在周围组织降解、又未被重吸收的碘量大致相当。这样算下来，每天大概需要40~μg碘（也有文章认为是50~75μg）。那上面的标准，是不是定得有点高？
我们姑且认为，摄入的碘存在吸收率和损耗——吃等量海带跟吃碘盐不同，吃碘化钾和吃碘酸钾不同。我国吃碘酸钾，不易分解损耗，吸收率高，摄入标准定低点儿倒也在情理之中。总的来说，这摄入标准，略微有点模糊。
为什么欣源医生这么斤斤计较？因为照上面这个标准，如果不吃碘盐，世界范围内多数居民都吃不够量。事实上，我国沿海居民也不是顿顿吃海带、紫菜的，海鱼中的含碘量也相当有限，荤食也吃得不如西方人多。然而，自从有记录以来，我国沿海很少出现确诊的碘缺乏病例，上海更是数百年来，一例都没有。
真有这么多人吃不够碘吗？相比而言，确诊的病例数实在是少得可怜。患病风险这么高，而发病率甚低，从逻辑上分析是不大合理的。
②大部分的文章计算的其实只是吃进去的量，吃不够就算存在乏碘风险，但没怎么考虑喝进去和吸进去的量。事实上，连我们的皮肤都能吸收碘。
既往我们一直认为碘大多是吃进去的。淡水里含碘很少，空气里就更少了。水里的碘量也不稳定，本来就少，还得经自来水公司过滤，家庭用水煮沸，损耗不少，干脆别算了。所以，我们考量一个人是否存在乏碘风险，主要算他吃进去的量。
其实，仔细算下来，如果一天喝1~2L水，摄碘量还真不能忽略不计，总有十几到几十微克。
如今，碘在我们生活里无处不在，我们用它当防腐剂、食品添加剂、消毒剂和药物，如碘酊和碘仿。它还能当燃料和摄影胶片。据统计，制碘厂商会将生产的2/3的碘用来做这些事情。如果说消毒剂和药物，还有摄影胶片用得少，日常吃的和穿的总该多吧？事实上很多厂商觉得碘很安全，不会标注含碘量。
前面提到过，我们还不能忽略空气中的含碘量！虽然含碘量不高，我们也很难计算吸入的碘，但很好理解，碘是挥发物，海边的浓度是内陆的十几倍甚至几十倍，一天24小时，没有一秒不在吸气，这部分碘，如何忽略不计？
为什么欣源医生要提出这些内容？前面提到过，我国权威官方文件认为，80%的碘是靠碘盐吃进去的，沿海地区居民从食物中获得的碘少得可怜，只占20%。由此得出结论，沿海地区也存在乏碘风险。可是，事实上自古以来这些居民中很少见到有记载的乏碘病例呀！在碘盐普及以前做尿碘检查（这涉及到另外一个标准了，下面会介绍），大多不太低，摄碘量这么可怜，拉出来的碘却不少，不能吃却能拉，逻辑上也说不过去吧？
③还有个标准判断某地区乏碘风险，那就是水碘。水里缺碘，土壤就缺碘，一整条食物链上的植物性食物和动物性食物也都跟着缺碘。道理是没错，然而，国际上把水碘标准定得实在是太高了，我国《碘缺乏病(IDD)病区划分标准》提出，正常水碘值为10～μg/L，这么看来，有几个地区水碘是能达标的？比如山东沿海地区的水碘中位数，大部分城市才2~6μg/L，内陆地区更是惨不忍睹。一项研究中，上海地区采集了份水样，只有5份水样勉强达标（水碘含量中位数为4.64μg/L，范围在0.0~17.98μg/L）。
全国乃至全世界，碘缺得这么厉害？真说不过去吧？
如果，水碘正常值真能到μg/L，这挺恐怖。一天不吃东西，光喝水碘都很容易超标。更何况这个地区一条食物链都富碘……
④既往，我们把一个地区甲状腺肿大率，作为这个地区乏碘风险的指标之一。在当时看来，乏碘的人比高碘的人多得多，还是有积极意义的。
这个提法主要来源于年我国防治地方性甲状腺肿专业会议制定的病区划分标准（以乡为单位）：
轻病区：居民甲状腺肿患病率＞3%；7~14岁中小学生甲状腺肿大率＞20%；尿碘25~50ug/g肌酐。
重病区：居民甲状腺肿患病率＞10%；7~14岁中小学生甲状腺肿大率＞50%；尿碘＜25ug/g肌酐。
然而，近40年过去了，我们补了20多年碘，联合国儿基会数据提到我国碘盐普及率达到97%以上，事实上乏碘地区事实上已经很少见了，富碘和碘超标地区多了不少，而如今的权威文章中，仍然常提到这一点，哪个地方甲状腺肿大率超过5%啦，举的例子不是内陆地区，都是沿海大城市！从前面你应该有所了解，如今，富碘和高碘环境更容易造成甲状腺肿好吗？不光自身免疫性甲状腺疾病，无论是甲亢还是甲低，都容易造成甲状腺肿大；事实上，长期摄入较多量碘，甲状腺没病也会“囤货”，“货仓”积压了，也会变大点。咱还没算如今井喷的甲状腺肿块，乃至甲状腺癌患者哩。这些疾病，都跟缺碘八竿子打不着。但它们大大地拔高了某个地区的甲状腺肿大率。
而且，如今青少年甲状腺肿大也不少见，大多不是缺碘引起。试图用青少年甲状腺肿大率说明问题，细究起来也站不住脚。
年标准提到，这个甲状腺肿大标准需排除其他诸如甲亢、甲状腺肿瘤等疾病。那如今这些权威文献获得的数据，是不是排除了其他导致甲状腺肿大的疾病，单单计算缺碘引起的甲状腺肿？反正文章里是没提到的。如今缺碘导致甲状腺肿的数据已然非常模糊。事实上，医院里呆了那么多年，内科、外科都待过，见到的甲状腺病例多如牛毛，反正一直没见到缺碘导致甲状腺肿大的典型病例——注意，我说的是“没见到”，而不是“很少见到”，至少我是真的一例都没看到过。
那么，如今甲状腺肿大率，对判断一个地区是不是缺碘，还留存多少现实意义呢？
2）有关乏碘“事实”
①其实，目前基本只有一个方法判断一个人是不是缺碘，那就是尿碘！判断一个地区是不是缺碘，那就是尿碘中位数！
年，国际上以WHO代表的权威组织提出的说法太模糊了——“适宜量，”“超足量”，“超量”……我们国家当然沿用了这个标准。这个超足量是个什么梗？是不是可以说很安全啦？
看了前面的内容，我想你已经知道超足量跟超量，差不多一样不安全，当地自身免疫性甲状腺疾病发病率升高倍数差不多，当然，超量要比超足量罹患甲状腺疾病几率更高些。
另外，这个“适宜量”，下限定得合不合理？事实上，在推广碘盐之前做的流行病学调查，我国沿海地区居民和上世纪20年代以前的美国人一样，尿碘中位数大概处于80~μg/L的水平。根据WHO的数值，我们完全可以说他们存在乏碘风险，或直接认定他们轻度缺碘。然而，上面反复提到，这些人当中，真正罹患缺碘性甲状腺疾病的人数屈指可数，甚至数十年都没见到。
如果碘营养下限定高了，缺碘的人数自然大大增加了。所以，我们必须考量这个界值的合理性。
孕妇就更离谱了。尿碘定的~μg/L！如果不吃碘盐，几乎没几个孕妇能达到这个水平。事实上，自然状态下孕妇会调整身体，摄碘率会增加，甲状腺会代偿性地增大，尿碘会相应地减少。
给孕妇多吃点儿碘，无可厚非。不过我们也得注意一个事实，孕妇对缺碘和高碘，都更难耐受！她们的甲状腺越发卖力工作，免疫-内分泌-代谢系统链条各环节越发剑拔弩张，容易受到损伤。所以，给她们吃的碘量，更要精确设计。
从逻辑上分析，我们要求她们比一般人拉更多的碘，事实上就是要她们吃下比一般人更多的碘，还完全没考虑过身体代偿的问题。这个量，会不会太大了点？有没有风险？
3）不能不考虑的人类适应性
按照国际上的说法，世界上大部分土地都乏碘。前面，欣源医生自己提出个假说，如果亚冰川活动真的以数千年至万年计算，对地表环境的改变可能较快，人类进化的速度未必能赶上。
然而，我们真的在乏碘的广袤的土地上安居乐业很多年。
如果我们人类适应了这种“乏碘”的环境，突然补碘，会不会有问题？从适应性的角度讲，是有可能出现问题的——曾经节食的人，可能激活“节俭基因”，突然衣食无忧，容易过量摄入食物而变胖，一些养鱼的人都发现这一点，发现隔天投一次食，节省了饲料，鱼反而更胖。事实上，我们的甲状腺好像也是如此呢，本来很珍惜能攫获的点点滴滴的碘，突然有一天有大把的碘了，这甲状腺会不会弄糊涂，还像过去一样卖力地用碘、屯碘呢？
一般而言，我们经历环境剧变，身体往往真的会出现些问题的。我们医务工作者兴许能理解，给长期低钠的人突然补钠，很容易出现脑脱髓鞘病变导致脑损伤，甚至立马抽搐起来；给长期低钾的人突然补足钾，反而很容易出现致命的心律失常；给长期高血压、高血糖的人吃降压药、降糖药，如果一口气给人家降到正常水平，反而脑损伤几率大得多。
同理，倘若真的是大脖子病患者，也不能一下子补多了碘，否则很容易出现甲亢。我们不禁联想，即使甲状腺没病，在所谓乏碘的环境里生活惯了，突然给这么多碘，会不会容易生病？
我们的担忧，是不是空穴来风？事实上，这些疑虑正在一点一滴地被证实，真相正在缓缓地浮出水面。
这一段只是欣源医生综合各路文献和自己的医学知识提出的个人看法，您看着玩玩儿就好。不过，我们真的非常希望获得更真实、透明的碘营养数据，也希望界定缺碘、高碘的各项指标的限值，更有说服力。也非常希望，在充分科普的前提下（我们不能光接收缺碘导致疾病的信息，其实高碘导致的疾病更与我们息息相关），把吃不吃碘的选择权，交还给百姓自己。
（14）我们又怕缺碘，又怕高碘。怎么办？一些小tips
看了上述内容，我想你一定糊涂了，内心也有些担忧。“欣源医生，听你说的，咱又怕缺碘，又怕高碘。怎么着才好？你就跟我说说吧，去了超市，买无碘盐还是碘盐？或者两个换着吃？多久换一次？怎么知道自己缺不缺碘呀？又怎么知道自己有没有潜在的甲状腺疾病呀？宝宝吃配方奶，能吃日本那种没什么碘的吗？……”
嗯，事实上，目前欣源医生一家是吃的无碘盐。因为我们一家原来生活在湖北地区，目前已经是排名前列的高碘区，原因就是咱们老家那儿的人口味比较重。另外，欣源医生嘴馋，也爱吃外面的小吃和零食，控制不住自己（羞怯*^_^*）……碘的来源肯定不会少。我还很喜欢吃海苔干和紫菜。现在在上海，沿海的空气，理论上是富碘的。至于两个宝宝，他们都是吃的母乳。如果我不缺碘，理论上他俩也不会缺。
无论你决定小心翼翼不吃碘盐，还是响应国家号召吃碘盐，我都尊重你的选择。会给你一些建议，供你参考。
1）首先，最好明明白白知道自己是不是缺碘。上海的社区诊疗机构，已经开放了尿碘测试了。这非常好，我个人还很希望尿碘检测被常规纳入体检项目，另外甲状腺影像学检查，理论上最好半年做一次，一次拿不准把握，可以多测几次。别怕麻烦，毕竟我们得根据这个数值，在很长一段时间内调整自己饮食哩。我们能根据体检报告中的血糖、血脂调整饮食，同样也能根据体检报告中的尿碘、甲状腺情况，选择吃不吃碘盐。
而且，我们要注意一点，尿碘尽量不要高，满足WHO提出的适宜水平就行。所谓“超足量”，那已经算“超”了。至于孕妇尿碘，我个人意见也是不要太高，她们饮食可以注意些，尿碘跟普通人一样就行。
如果有条件，能开设碘营养咨询门诊，并开设碘营养咨询电话，那就更好了。或营养科大夫需要强调一下碘的知识。据说有部分城市已经开展了这样的工作。
2）如果你身处沿海地区，不想吃碘盐，需要保障一定的荤食摄入，鱼肉蛋奶最好均衡一点。能吃点藻类和海鱼当然更好。如果想减肥，天天吃水果蔬菜沙拉，不放作料，缺碘风险当然会大一些。
3）如果你身处内陆地区，经过权衡，决定吃碘盐，就要严格限量。一般来说，口味得非常清淡，碘盐摄入一日不应超过3~5g，还不足一个啤酒瓶盖那么多（欣源医生尝试过，只放一点点酱油，菜味道也不错的，吃盐只是一个口味习惯而已）。鉴于我国目前举国加碘的环境，得严格控制零食和高碘食物的摄入量，以及减少在外就餐的次数。平常也需要多吃蔬菜、水果。
4）关于甲状腺，应该定期体检，而且体检周期尽可能短一点。如果发现甲状腺疾病，不管是啥，都不要吃碘盐，平常也最好离碘酒、碘伏、含碘药物比如乙胺碘呋酮（胺碘酮）、一些喉片、含碘中药等远一点。这是因为如今缺碘导致的大脖子病的确非常少见了，碘过量是更常见的问题。
如果真是碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿，B超还是很容易看出来的，再结合家庭饮食情况和身处的地理位置，基本上能判断准确。如果还不确定，甲状腺摄碘实验、T3抑制实验、甲状腺自身抗体测定等检测手段，也能帮助医生判断。而且前面提到过，即使真的是缺碘引起的甲状腺肿，使用碘治疗是存在争议的，容易出现甲亢。需要用碘的话也是从小剂量开始，最好能补充甲状腺素。
家族中有甲状腺疾病患者，特别是I级亲属，要慎重考虑是否需要吃碘盐，因为碘盐可能会将隐性的疾病变为显性。这些人更要加强甲状腺监测。
5）如果是医务人员，更要注重对甲状腺定期进行体检。个人认为，医务人员尽量不要再吃碘盐了，平常接触含碘消毒水的几率实在是太高了，再额外补碘，真没多大必要。另外，我们的甲状腺容易受到其他类型消毒剂、化疗药物等损伤，定期体检也是非常有必要的。
6）我们不要节外生枝，给甲状腺更多的伤害。平素远离伤害甲状腺的食物和药物，比如未精制的芥子油、木薯等等，十字花科的蔬菜比如花菜、一些坚果等等（具体见前述），一次不要吃太多，或天天吃。品种多样化一点，从各个角度来看对身体都是很有好处的。
7）宝宝吃的配方奶、配方食品、零食中的碘，基本都会超量。奶不要喝太多，除了铁质强化配方米粉，其他食物尽量吃新鲜的自制食物，少吃零食。3岁以内不需要吃盐，如果一定忍不住放盐，量一定要少，具体可参看《夏娃的困惑——你不可不知的辅食添加误区》一书“吃盐”章节。个人认为，孩子没必要吃碘盐。可以适当吃点儿海产品，特别是藻类。海苔干很多孩子都很喜欢吃，也是我们这一代童年美好的回忆。
8）如果还觉得多烧一会儿菜，碘能挥发掉，那就图样图森破了。如今我国推行的碘酸钾，稳定性真不是盖的。储存、加热等等，损耗极少。
当然，有条件能买到含碘化钾的盐，理论上更安全。不过如今在我国不容易做到。
碘盐真的能防辐射？明儿且听欣源医生细细道来。
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