老年人甲状腺功能亢进症（二） 4状体征
甲亢临床表现主要包括T3T4分泌过多症群甲状腺肿大和眼征等3方面但在老年人中甲亢的临床表现并不典型常以某一特殊表现而就诊易被误诊
1.T3T4分泌过多症群
(1)高代谢症群：由于T3T4分泌过多导致糖脂肪和蛋白质三大营养物质代谢亢进氧化加速产热和散热均明显增多以致病人常诉怕热多汗皮肤湿润以手足掌背部颈部胸前及腋下等部位明显可有低热危象时高热由于能量消耗较多蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡导致肌肉等组织过多消耗而消瘦软弱病人常诉疲乏无力体重减轻在老年甲亢患者中约80%可见体重减轻是提示老年甲亢的较重要线索
(2)精神神经系统：T3T4作用于神经系统常使病人神经过敏易于激动烦躁多虑多言多动有时精神不集中有时有幻觉妄想偏执狂等甚至有自杀念头和暴怒发作等易被误诊为精神病上述情况常见于较年轻的甲亢病人老年人只占25%有时患甲亢的老年人却表现为寡言嗜睡抑郁和神情淡漠并显得衰老甚至恶病质这种情况称之为“淡漠型甲亢”常只有某一症状表现突出可能由于长期甲亢未得到诊断和治疗导致全身各脏器极度衰竭并易诱发危象应予警惕如眼睑微闭伸舌双手向前伸展平举时有轻微而有节律的震颤有时全身颤动;腱反射活跃或亢进反射时间缩短
(3)心血管系统：由于代谢亢进甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统交感神经活性增强释放儿茶酚胺增多同时甲状腺激素可加强心肌对儿茶酚胺的敏感性等使心率增快心肌收缩力增强搏出量增多致收缩压增高加之甲亢时体表血管扩张外周阻力降低使收缩压增高舒张压稍低以致脉压差增大血循环量也增加久之可加重心脏负担患者多主诉心悸胸闷气促活动后加剧严重者可导致甲亢性心脏病但诊断时须排除风心病冠心病及高心病等常见体征如下：①心动过速多为窦性通常在90～次/min休息和一般镇静剂难以缓解是本病的特征之一但约40%老年甲亢患者的心率次/min;②心律失常以过早搏动最为常见房性室性和交界性均可发生尤以房性期前收缩多见有时呈阵发性或持续性房颤和房扑偶见房室传导阻滞在老年病人中心房颤动和传导阻滞相对常见有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能;③心音和杂音由于心脏收缩增强第一心音亢进二尖瓣区常可有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音舒张期杂音少见;④心脏肥大扩大甚至衰竭常为右心室充血性心衰多见于病久年长者上述心血管方面的表现一般在甲亢控制后明显改善或完全消失
(4)消化系统：食欲亢进但体重明显减轻是本病的特征之一但在老年患者中食欲亢进者不到1/4相反有1/3～1/2的病人厌食并可伴其他胃肠症状如腹痛恶心和顽固性呕吐;甲亢常伴有腹泻但在老年人也可有便秘肝脏可稍增大肝功能损害可有谷丙转氨酶升高升高幅度不大一般在甲亢控制后即可恢复少数可有黄疸但严重者黄疸少见
(5)肌肉骨骼系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉促进肌酸和磷酸肌酸的分解抑制磷酸肌酸激酶活性线粒体能量代谢紊乱同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化由于近端肌群含有较丰富的线粒体故肌病最多最先累及近端肌群如肩胛肌和骨盆带肌多限于躯干和四肢肌肉分布对称肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩临床表现急性和慢性肌病患者主诉软弱无力行动困难尤其是登楼蹲位起立及连续梳头瘫痪多见于中青年男性但老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的有时甲亢还与重症肌无力合并存在此外过多的甲状腺素可加快骨吸收和骨生成但骨细胞溶骨吸收活动更加活跃细胞内钙镁率周转加快尿钙排出增多肠钙吸收减少加之全身代谢亢进骨骼中蛋白质基质不足从而导致骨质疏松尤其对年龄大的已停经的女性患者骨质疏松可更加明显增加骨折发生的危险性极少数可发生病理性骨折尤其是锥体压缩性骨折或股骨颈骨折血钙多正常但游离钙可增高血清骨性碱性磷酸酶活性增高尿羟脯氨酸吡啶酚和脱氧吡啶酚排泄增加骨密度减低
(6)血液系统：大多数甲亢病人的红细胞计数大小和形态正常血红蛋白浓度正常;中性白细胞常降低故周围血白细胞总数降低有时可低于3.0×/L但淋巴细胞绝对值和百分比和单核细胞增多;血小板寿命缩短皮肤易出现紫癜
2.甲状腺肿甲状腺肿是甲亢患者的主要临床表现之一但不少老年患者甲状腺肿大常不明显对Graves病甲状腺肿一般呈弥漫性肿大双侧对称峡部也肿大随吞咽上下移动质软久病者较韧左右叶上下极有时可触及震颤和听及血管杂音尤以上极多见提示血供丰富为本病特征之一偶见肿大的甲状腺位于胸骨后纵隔内需用核素或X线等影像学检查方可查明甲状腺肿大临床上简单地可分为三度：Ⅰ度甲状腺肿大不明显仅可扪及其直径在3cm以内;Ⅱ度吞咽时触诊或视诊均可见但肿大不超过胸锁乳突肌;Ⅲ度甲状腺显著肿大超过胸锁乳突肌但甲状腺肿大程度一般与甲亢的病情轻重无明显关系
3.眼征包括良性突眼和浸润性突眼良性突眼往往无症状仅有眼征：①眼裂增宽目光有神凝视突眼度一般18mm;②上眼睑退(挛)缩眼球向下看时上眼睑不能随之转动;③眼球向上看时前额皮肤不能皱起;④看近物时两眼内聚不良上述眼症大部由于肾上腺素过度刺激所致甲状腺毒症得到有效控制后眼症常自行恢复预后良好
浸润性突眼往往有症状病人常诉怕光复视视力减退异物感胀痛刺痛流泪眼球活动度减少甚而固定突眼度一般19mm有时可达30mm左右两眼突眼度可不等可有一侧突眼由于高度突眼眼睑不能闭合结膜和角膜经常暴露尤以睡眠时易受外界刺激引起充血水肿继而感染结膜常外翻膨出不同程度的结膜炎伴渗出角膜炎也相继发生可形成角膜溃疡与全眼球炎以致失明浸润性突眼主要由于眶后结缔组织水肿增生细胞和脂肪浸润加之眼外肌淋巴细胞浸润水肿肌纤维断裂和坏死或麻痹等所致为Graves病所特有约5%的甲亢患者可出现于甲亢发病之前也可晚发至甲亢发病之后15～20年后且其恶化或改善往往不受甲亢临床过程的影响突眼程度与甲亢病情也无明显关系约有5%以下病例可无甲亢症称之为甲状腺功能正常性突眼症或Graves病确切的发病机制目前尚不清楚一般认为乃体液免疫和细胞免疫联合作用的结果
成人甲亢多临床表现典型结合实验检查结果易于确诊而老年甲亢则否在老年甲状腺分泌功能降低当患甲亢时虽然甲状腺激素分泌有所增加但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊漏诊或延误诊断但其疗效较成人甲亢为好为了提高诊疗水平不仅要熟知一般甲亢的临床表现还必须熟悉老年甲亢的特殊表现引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表1)因为它们的病因及临床表现不同采取的治疗方法也各异因此须准确鉴别
老年毒性弥漫性甲状腺肿：毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病(简称GD)是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿或指端粗厚等上述表现可联合或单独出现如甲亢不伴突眼或严重突眼却缺乏甲亢症状
5检查化验1.一般检查
(1)血常规：可见白细胞总数减少淋巴细胞绝对值和百分比增高血色素大多正常
(2)血糖：甲状腺素一方面增加周围组织对葡萄糖的利用同时又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收空腹血糖多正常餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高甚至呈类糖尿病型血浆胰岛素也增高但胰岛素分泌无明显延迟现象甲亢本身所致的糖代谢改变在甲亢控制后恢复正常如原有糖尿病患甲亢后可使糖尿病加重
(3)血脂：甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强但分解甚于合成故血胆固醇常偏低三酰甘油也可稍低而游离脂肪酸和甘油升高
(4)其他：肝功能试验可有转氨酶和碱性磷酸酶增高少数病人伴胆红素增高;血钙尤其游离钙呈增高趋势血清骨型碱性磷酸酶同工酶活性和骨钙素水平增高尿钙磷和粪钙磷排泄增多尿羟脯氨酸吡啶酚及脱氧吡啶酚等排泄增加
2.甲状腺功能检查
(1)基础代谢率测定：基础代谢率是指人体在禁食14～16h后绝对静卧和环境温度在16～20℃的条件下每小时每平方米体表面积所产生的热量正常范围为-10%～15%甲亢患者约95%高于正常其增高程度与病情轻重一致临床上以15%～30%为轻型30%～60%为中型60%为重型但基础代谢率测定影响因素较多用于诊断和评价疗效时需排除其他影响因素如妊娠发热心肺功能不全贫血及恶性肿瘤等临床常用下列公式估算：方法禁食12h睡眠8h后清晨静卧时测脉率和血压再用公式计算
基础代谢率(%)=(脉率脉压差)-
基础代谢率(%)=0.75×[脉率(0.74×脉压差)]-72
(2)血清总甲状腺素(TT4)测定：是反映甲状腺功能最常用的筛选试验可通过竞争性蛋白结合分析法和放射免疫法(RIA)测定前者方法简单无需制备抗体正常值为4～12μg/dl但其特异性不及RIARIA测定正常值为7.6±1.3μg/dlTT4的测定不受食物及药物中含碘的影响但受血清甲状腺素结合蛋白(TBG)的影响随TBG的增高或降低而增高或降低TBG受雌激素妊娠病毒性肝炎等因素影响而升高受雄激素严重肝病低蛋白血症和泼尼松的影响而下降此外TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少也可形成高TT4血症但此时甲状腺功能正常如全身感染性疾病心肌梗死严重肝肾功能不全及恶性肿瘤等在分析TT4时需注意,TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据
(3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：用RIA测定也受TBG的影响正常值为～μg/dl甲亢发生早期往往T4增高较早而快对治疗后的疗效观察和复发较T4更为敏感且对T4型甲亢的诊断有意义因此T3测定可能成为甲亢的首选筛选方法在甲状腺功能正常的老年人T3值一般正常或降低故T3增高很可能是甲亢
(4)反T3测定：T4在外周除转变为活性甚强的T3外还和经内环5-脱罢鸩吞碘作用形成33’5’-三碘甲状腺原氨酸(rT3)血清rT3的95%～98%来自T42%～5%由甲状腺分泌正常值为0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)甲亢时血清rT3明显增高其水平与T3T4相平行但在严重应激和慢性病状态rT3也常增高故rT3增高不能作为甲亢的诊断标准
(5)血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3)测定：血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态游离甲状腺素含量甚少FT4仅占总T4的0.03%FT3仅占总T3的0.3%游离甲状腺素的测定不受TBG的影响并代表组织中激素水平是直接反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标可采用RIA测定FT4正常值一般为10～25pmol/L甲亢病人显著增高;FT3正常为2.2～6.8plmol/L不论对轻型典型或不典型病例诊断符合率均高于TT3和TT4对甲亢诊断的符合率高达%
(6)促甲状腺素(TSH)测定：血清TSH正常范围是0.3～5.0mU/L甲亢时反馈抑制TSH释放一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能将甲亢患者和正常人TSH区分出来最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现甲亢甚至亚临床甲亢时TSH就降低是诊断甲亢最敏感的指标并有取代促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验的作用TSH增高一般可除外甲亢的诊断如甲亢伴TSH增高仅罕见于垂体TSH瘤或垂体选择性地对T3或T4不敏感
(7)TRH兴奋试验：静脉注射人工合成的TRH～μg正常情况下TSH迅速升高5～25μU/ml30min达高峰min恢复正常甲亢时升高的FT3和FT4对垂体TSH细胞有抑制作用故TSH不受TRH的兴奋TRH刺激后TSH不增高者还见于亚临床甲亢甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足诊断时需注意该试验在体外测定TSH无需将核素引入体内副作用小操作简单费时仅1～2h对老年冠心病者更为安全基本取代T3抑制试验但近年来随着TSH-IMA方法的应用TRH兴奋试验也有被替代的趋势
(8)抗甲状腺自身抗体：在Graves病患者可测得多种针对甲状腺的自身抗体如TSH受体抗体(TRAb)抗甲状腺球蛋白和抗过氧化物酶抗体及第二胶质抗体等其中TRAb阳性对Graves(80%～95%阳性)病不仅有诊断价值且有利于随访疗效和判断治后复发如抗甲状腺药物治疗结束TRAb转阴性则预示病情长期缓解反之如TRAb持续阳性则停药后可能复发;高滴度抗过氧化物酶抗体提示桥本氏甲状腺炎
1.甲状腺核素显像包括甲状腺吸碘测定和甲状腺扫描如要了解甲状腺功能一般不应首选放射线核素做体内检查而应先进行其他体外试验应用甲状腺吸碘率来诊断甲亢现已少用如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息(例如要对甲状腺结节或其他新生物疾病做出诊断)则必须进行甲状腺扫描以鉴别Graves病与多结节或单个毒性腺瘤等常用的核素有ⅠⅠⅠ和99Tc(TcO4高锝酸根离子)其中99Tc放射量低不被甲状腺有机化静注30min可进行扫描不受抗甲状腺药物的影响同时还可以了解甲状腺血液供应情况具有一定优点但99Tc不适于胸骨后或纵隔内甲状腺肿的扫描
2.甲状腺超声检查可了解甲状腺大小占位是囊性或实性对临床难以摸到的小结节超声检查是敏感的此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况
3.甲状腺穿刺活检在甲亢病人需确定甲状腺结节性质时或为鉴别Graves病或桥本甲状腺炎时可考虑本检查国内绝大多数采用细针抽吸活检(FNAB)其诊断准确性可达90%以上特异性高操作简便安全病人容易接受;但受操控作者的水平和观察细胞的经验影响
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