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甲状腺疾病专栏
妊娠期甲状腺疾病（二）
——妊娠甲亢综合征（SGH）
医院内科张小河
妊娠期甲状腺毒症患病率颇高，大约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，格雷夫斯甲亢占85%，包括妊娠前和新发格雷夫斯甲亢；妊娠甲亢综合征（SGH）也称为一过性甲亢，占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。（注：近年多个研究报告指出在，妊娠早期甲状腺毒症中妊娠甲亢综合征的发病率高于格雷夫斯甲亢。）
当孕早期血清TSH＜0.1mIU/L时，就提示存在甲状腺毒症的可能，应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。甲状腺彩超可做为常规检查，但禁忌Ｉ摄取率和放射性核素扫描检查，也禁忌做Ｉ治疗。妊娠甲亢综合征常和格雷夫斯甲亢混淆，临床鉴别有时困难，基层医生面对妊娠期化验单有时难以判断，今天针对该症做一介绍。
妊娠甲亢综合征概念与发病机制是什么？
妊娠甲亢综合征又称妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），多发生在妊娠前半期，呈一过性。本病发生与人绒毛膜促性腺激素（HCG）的浓度增高有关，HCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以HCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。TSH受体和HCG受体具有显著的同源性，HCG本身就是一种弱促甲状腺激素，使孕妇FT4和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)增加，从而引起一系列机体高代谢的变化。HCG促甲状腺反应可能是导致妊娠期SGH的主要原因。妊娠剧吐、多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、葡萄胎或绒毛膜上皮癌等HCG水平高，妊娠期SGH的发生率也会随之增加。促甲状腺激素受体突变，导致对HCG过敏，也已被确认为妊娠SGH一个罕见病因。
本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清HCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物（ATD）治疗。
妊娠期SGH临床表现和实验室检查有哪些特点？
妊娠期SGH的临床表现不是很典型，与非妊娠期甲亢表现类似，临床症状通常为怕热、多汗、情绪不稳、呕吐、心悸、休息时心率超过次/min，食欲亢进情况下孕妇体重不能随孕周增加，脉压增大(大于50mmHg)。在妊娠早期对妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鉴别诊断有时很困难。孕早期评估甲状腺功能的重要方法不外是详细的询问病史、有针对性的体格检查及实验室检查。
在病史及症状方面有这样的特点：大多8～10周发病；如为再次妊娠，则前次妊娠有相似的呕吐病史；很多有妊娠剧吐家族史；既往无甲状腺疾病。绝大多数患者在妊娠14～18周呕吐缓解，孕15周之前血清FT4降到正常，而TSH即使到孕中期仍可能处于抑制状态。是否出现产科并发症非常重要，但目前尚无妊娠期SGH引起产科并发症的报道。体格检查的特点是无甲状腺肿大，无格雷夫斯眼病、白癜风、直立指甲等体征；该症存在不同程度脱水迹象。
实验室检查方面，妊娠期甲状腺激素会随着孕周进展而变化，其诊断标准与非孕期并不相同。该症TSH与非孕期有所不同，在胎盘HCG刺激下，FT4和FT3增加，增多的甲状腺激素能抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～33%。TSH下限可比非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，甚至低至0.1mU/L以下。孕妇血TSH水平最低发生在8～14周。
妊娠后T3和T4在雌激素的作用下，肝脏合成的甲状腺结合球蛋白（TBG）增加、清除减少，较非妊娠期增加2～3倍，所以TT3、TT4浓度增加。HCGα亚单位具有刺激甲状腺作用，从而使孕妇血清T3和T4水平增加(主要是FT3、FT4增加)，一般较非妊娠时增加10%～15%。而妊娠期SGH孕妇的FT4和TT4增加更加明显。
而本症甲状腺自身抗体方面没有显著变化，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)是格雷夫斯病活动的主要标志，妊娠期SGH甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和TRAb一般为阴性。本病电解质异常的发生率是60%，而约50%患者肝功能异常。
总结妊娠期SGH的几个特征：（1）妊娠早期出现，常在孕14～20周缓解。（2）血清HCG水平明显升高。（3）临床或亚临床甲亢临床表现，如怕热、多汗、情绪不稳、心悸、休息时心率超过次/min、食欲亢进、孕妇体重不能按孕周增加、脉压增大。（4）无自身免疫性甲状腺疾病既往史及家族史。（5）血清TRAb、TPOAb、TgAb均为阴性。
妊娠期SGH的治疗
密切观察其临床表现及甲状腺激素的变化，对症处理。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。大多数观点不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14～18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与格雷夫斯甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如丙基硫氧嘧啶）。
但也有学者认为，当有症状的甲亢和T4或T3水平极度增高，或对症治疗1周以上而不能缓解呕吐时，应该给抗甲状腺药物（ATD）治疗；如果孕中期剧吐缓解，ATD即可停用。另有学者认为，如果在妊娠中期甲亢症状仍未缓解时应当给予ATD治疗。
年美国甲状腺学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》均推荐：妊娠期SGH治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD，原因为：（1）随着妊娠进展，妊娠期一过性甲亢症状会逐渐缓解，一般孕14～18周血清甲状腺激素可以恢复到正常水平。（2）常用的ATD甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶都有不同的严重不良后果。甲巯咪唑致胎儿发育畸形主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁，颜面畸形；美国食品与药品管理局(FDA)报告，丙基硫氧嘧啶可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭。但是当妊娠期甲亢与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用丙基硫氧嘧啶。格雷夫斯甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。对症治疗包括：止吐、能量平衡、纠正水电解质平衡、控制心率等。如果心动过速，则可以考虑短期应用β-肾上腺素受体阻断剂，如普萘洛尔20～30mg，每6～8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。但应注意长期使用β-受体阻滞剂可引起胎儿生长受限及新生儿低血糖等不良结局。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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张小河谢谢支持原创作品！
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