一、识记：简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则。
二、理解：比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点。
三、运用：运用护理程序对甲状腺来病人实施整体护理。
导入案例与思考
杨女士，48岁，因体检发现右侧甲状腺结节10天入院。病人于10天前体检发现颈部有一肿块，约3cm×3cm大小，无自觉疼痛，无多饮多食，无怕热多汗及食欲亢进，无呼吸困难及吞咽困难，无声嘶。颈部超声检查示甲状腺右侧叶实质性肿物收入院。发病以来，病人精神睡眠饮食尚可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：甲状腺右侧叶可扪及一约3cm×3cm肿物，局部皮肤绡隆起，无红肿，质韧硬，边界模糊不清，无明显压痛，活动度差。辅助检查超声检查示甲状腺右侧叶异常低回声。请思考：(1)该病人护理评估的重点内容有哪些?
(2)拟为病人实施“甲状腺癌根治术”，围术期主要的护理诊断/问题有哪些?(3)针对病人的护理诊断/问题，护士应如何制定围术期的护理划?
甲状腺癌甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l%，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
1.乳头状癌约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。多见于21～40岁的中青年女性，低度恶性，生长缓慢，较早出现颈部淋巴结转移，预后较好。
2.滤泡状癌约占15%。多见于50岁左右妇女，中度恶性，发展较快，有侵犯血管倾向，33%可经血运转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，预后不如乳头状癌。
3.未分化癌约占5%～10%。多见于70岁左右的老年人，高度恶性，发展迅速，约55%早期便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向肺、骨等远处转移，预后很差。
4.髓样癌仅占7%，常有家族史。来源于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌大量降钙素。恶性程度中等，可经淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌预后好。
其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)。
1.甲状腺肿大或结节乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状。淋巴结肿大常见于颈深上、中、下淋巴结，体表可触及。随着病程进展，肿块增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小。髓样癌除有颈部肿块表现外，因其能产生激素祥活性物质(5-羟色胺和降钙素等)，还可导致病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、多汗和血钙降低等类癌综合征。合并家族史者，可能存在内分泌失调表现。
2.压迫症状随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期癌肿增大压迫气管，使气管移位，不同程度的呼吸障碍；癌肿侵犯气管可导致呼吸困难或咯血；癌肿压迫或浸润食管，可引起吞咽困难；癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；交感神经受压则可出现Horner综合征；颈丛浅支受侵犯时，病人可有耳、枕、肩等处疼痛。
3.远处转移症状乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范国广、发展慢、可有囊性变。滤池状癌易发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨。颈部淋巴结转移在未分化癌发生较早，可出现颈部淋巴结肿大，有少部分病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医时，应考虑甲状腺癌的可能；远处转移多见于扁骨(颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等)和肺。
1.影像学检查
2.实验室检查
3.放射性核素扫描
手术切除是各型甲状腺癌(除未分化癌外)的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等疗法。
1.非手术治疗(l)放射性核素治疗
(2)内分泌治疗
(3)放射外照射治疗是一种采用高能量的射线来杀死颈部或者癌灶转移部位的癌细胞的疗法。主要用于未分化型甲状腺癌。
2.手术治疗包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫。甲状腺本身的切除主要有甲状腺全/近全切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术等方式。
(一)术前评估1.健康史
(1)一股情况：包括年龄、性别、文化程度等。
(2)既往史：了解有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病史；有无童年放射线接触史；有无其他部位的肿块和手术治疗史；有无其他伴随症状：如糖尿病、高血压、心脏病史等。(3)家族史：了解家族中有无甲状腺相关疾病患病史。2.身体状况(1)症状与体征
(2)辅助检查
(3)心理-社会状况
学检查及血清降钙素圈定等的异常发现。
3.心理一社会状况
(二)术后评估
1.术中情况2.身体状况
(l)一般情况：评估病人呼吸道是否通畅，呼吸的节律、频率，发音状况，生命体征是否平稳，神志是否清楚。
(2)伤口与引流管情况：评估病人切口敷料是否干燥，伤口引流管是否通畅，是否固定牢固，注意观察引流液的颜色、性状、量。
(3)并发症发生情况：了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤和甲状腺功能减退等。
3.心理一社会状况：了解病人有无紧张；功能锻炼和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。
1.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。2.恐惧与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关。
3.潜在并发症：呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤及甲状腺功能减退等。
1.病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.病人主诉恐惧减轻，舒适感增加，积极配合治疗。
3.病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
(一)术前护理
1.心理护理加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧了解其对疾病的感受、认知和对拟行治疗方案的理解。
2.术前适应性训练术前教病人练习头颈过伸位，每日数次，以适应术中体位变化。指导病人学会深呼吸、有效咳嗽的方法，以保持呼吸道通畅。
3.术前准备必要时，为病人剃除耳后毛发，以便行颈部淋巴结清扫术。术前晚遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。
(二)术后护理
1.体位和引流术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利于呼吸和引流。
2.饮食与营养术后清醒病人，可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，以免食物过热引起手术部位血管扩张，加重切口渗血。再逐步过渡到半流质和软食。
3.保持呼吸道通畅注意避免引流管阻塞导致颈部出血形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时进行超声雾化吸入，使废液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。
4.并发症的护理密切监测呼吸、体温、脉搏和血压的变化，观察病人发音和吞咽情况，及早发现术后并发症，并通知医师，配合抢救。
(l)呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。
(2)喉返神经损伤发生事约为0.5%。
表现：一侧喉返神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能诙复原音色；双侧喉返神经损伤可导致失声或严重呼吸困难，甚至窒息。
(3)喉上神经损伤
表现：若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支，则使咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳。
护理：一般经理疗后可自行恢复。
(4)甲状旁腺功能减退(hypoparathyroidism)
表现：多数病人临床表现不典型，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻且短暂，经2～3周，未损伤的甲状旁腺增生、代偿后症状可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作，每次持续1o～2o分钟或更长，基至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息而死亡。
护理：严重低血钙、手足抽搐时，立即遵医嘱予以10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静推。
（三）健康教育1.功能锻炼卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和切口愈合。头颈部在制动一段时间后，可开始逐步练习活动，促进颈部功能恢复。颈部淋巴结清扫术者，斜方肌存在不同程度受损，故切口愈合后还应开始肩关节的功能锻炼，随时注意保持患侧高于健侧，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续至出院后3个月。
2.心理调适不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异，指导病人调整心态，积极配合后续治疗。
3.后续治疗指导甲状腺全/近全切除者遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，预防肿瘤复发。术后遵医嘱按时行放射治疗等。
4.定期复诊教会病人自行检査颈部，若发现结节、肿块等异常及时就诊。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。
通过治疗与护理，病人是否：术后能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通；能正确认识疾病和手术，恐惧减轻；并发症得以预防，或得到及时发现和处理。
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