首例儿童期卵巢组织冷冻保存用于自体移植后的活产分娩
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-02-16
应用骨髓抑制药物后导致的卵巢功能不足是严重的长期的不良事件，见于80%因为恶性病变或非恶性病变接受相关治疗的儿童和青少年。目前卵巢组织冷冻保存用于为这样的年轻患者提供保留生育的机会，在成年患者中经过冷冻卵巢组织移植后，已经至少分娩了35例活产儿。在这篇报道中，作者报道了首例儿童期卵巢组织冷冻保存用于自体移植后的活产分娩，该患者在14岁因为纯合型镰状细胞贫血接受了骨髓抑制药物以行干细胞移植，在治疗之前患者进行了自体卵巢组织冷冻保存，此时还没有月经初潮。
编辑为这篇文章配发了一篇评论，“让我们不要忘记，除了卵巢组织冷冻保存外，很多初潮前女孩儿可以有其他选择”。编辑提出，肿瘤生育学以外治疗相关的卵巢早衰是罕见的，卵巢组织冷冻保存，期待观察和卵子冷冻保存都是可以考虑的选择。
文献引自：
[1]DemeestereI,SimonP,DedekenL,etal.Livebirthafterautograftofovariantissuecryopreservedduringchildhood.HumReprod.;30(9):-9.
[2]MertesH.Letsnotforgetthatmanyprepubertalgirlsdohaveotheroptionsbesidesovariantissuecryopreservation.HumReprod.;30(9):-3.
流产诊断标准的变化：多中心前瞻性观察性研究
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-01-28
平均孕囊直径和顶臀长(CRL)是用于诊断流产的指标。既往美国放射协会指南以空孕囊平均孕囊直径≥16mm或可见的胚胎CRL≥5mm但没有胎心用于诊断流产，而皇家妇产科学会以空孕囊平均孕囊直径≥20mm或可见的胚胎CRL≥6mm但没有胎心用于诊断流产。年一系列文章发现这些指南的标准并不安全，系统性综述发现这些指南的结论基于并不完全的信息。基于这些发表的文献，皇家妇产科学会发布了新的流产诊断标准：空孕囊平均孕囊直径≥20mm或可见的胚胎CRL≥6mm但没有胎心。一项发表于BMJ的多中心回顾性研究分析检验该标准的可靠性。研究包括英国7家医院例女性，初始超声检查均不能明确胎儿的存活。
结果发现，初始超声诊断流产的有效标准如下：
?空孕囊平均孕囊直径≥25mm：特异性%(/)，95%CI99.0%-%。
?胚胎CRL≥7mm但没有胎心：特异性%(/)，95%CI96.7%-%。
?在70天孕龄后，平均孕囊直径≥17mm但没有胚胎形成：特异性%(/)，95%CI99.6%-%。
?在70天孕龄后，胚胎CRL≥3mm但没有胎心：特异性%(/)，95%CI96.5%-%。
?两次间隔7天或更长时间的超声发现胚胎形成但没有胎心：特异性%(/)，95%CI99.2%-%。
?妊娠没有胎心，平均孕囊直径≥12mm，间隔7天或更长时间的超声检查未能发现胎心：特异性%(/)，95%CI97.6%-%。
因此，皇家妇产科学会有关流产指南的变动是合适的，且并不十分保守，但是没有将孕周考虑在内，而且有关再次超声检查的期待发现不够严谨。
文献引自：PreislerJ,KopeikaJ,IsmailL,etal.Definingsafecriteriatodiagnosemiscarriage:prospectiveobservationalmulticentrestudy.BMJ.:h.
格列苯脲、二甲双胍和胰岛素治疗妊娠期糖尿病
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-01-18
这是发表于BMJ的系统性综述和荟萃分析。作者考虑了14种主要研究终点(6种母亲的，8种胎儿的)和16种次级终点(5种母亲的，11种胎儿的)。作者分析了15篇文章，包括例对象。格列苯脲vs.胰岛素治疗GDM在下述主要研究终点中存在显著差异：出生体重(平均差异g，95%CI35.9-)，巨大儿(RR2.62,1.35-5.08)，新生儿低血糖(RR2.04，1.30-3.20)。二甲双胍vs.胰岛素在下述主要研究终点中存在显著差异：母体体重增加(平均差异-1.14Kg，-2.22--0.06)，出生孕周(平均差异-0.16周，-0.30--0.02)和早产(RR1.50,1.04-2.16)、新生儿低血糖的倾向(RR0.78,0.60-1.01)。二甲双胍vs.格列苯脲在下述主要研究终点中存在显著差异：母亲体重增加(平均差异-2.06Kg，-3.98--0.14)，出生体重(平均差异-g，---)，巨大儿(RR0.33,0.13-0.81)，以及大于胎龄儿(RR0.44,0.21-0.92)。二甲双胍vs.胰岛素比较中，四项次级研究终点倾向于二甲双胍治疗。二甲双胍的治疗失败率高于格列苯脲。
总体上，短期内需要药物治疗的GDM女性，格列苯脲不如胰岛素和二甲双胍，而二甲双胍(如果需要的话加用胰岛素)则较胰岛素略微好一些。
文献引自：BalsellsM,Garcia-PattersonA,SolaI,etal.Glibenclamide,
metformin,andinsulinforthetreatmentofgestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJ.;:h.
远端输卵管闭锁的腹腔镜手术（从例患者诊治病史中学到的内容）
作者：胡惠英来源：协和妇产科文献月报-01-28
研究对前瞻性记录数据进行回顾性分析，评估腹腔镜输卵管造口术和影响足月宫内妊娠，分娩和异位妊娠的影响因子。共有例21岁至42岁不孕患者入组随诊超过10年。手术行腹腔镜输卵管造口术。统计未进行IVF的宫内妊娠，分娩，异位妊娠率。只有超过四分之一(28.8%)的患者宫内孕，24.4%分娩，9%异位妊娠。5年精确的分娩率为37%。这个比例很大程度上取决于输卵管分期(1期:53.1%;2期:43.1%;3期:24.0%;4期:23.1%)。43%足月宫内妊娠开始在第一年，75%开始在头两年。多因素分析发现一些不良预后因素如输卵管分期3(比值比[OR]0.24),输卵管分期4(OR0.28),反复的输卵管造口(OR0.),前次宫外孕(OR0.),重度粘连(OR0.),和血清衣原体阳性(OR0.)。缝合外翻与电凝外翻相比并不显著改善结果。结论为输卵管造口在一些病例中不推荐，根据根据输卵管分期，粘连期别和衣原体血清情况决定。当进行输卵管造口时，伞端外翻使用缝合能提供仅轻微的较好的结果。
文献引自：AudebertA,PoulyJL,BonifacieB,etal.Laparoscopicsurgeryfordistaltubalocclusions:lessonslearnedfromahistoricalseriesofcases.FertilSteril.;(4):-8.
(胡惠英)
孕期甲状腺筛查
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-12-30
10多年来,内分泌科医生和产科医生一直在辩论孕期是否应该常规筛查甲状腺疾病或者进行基于症状和危险因素的筛查。这场辩论最初的推动力是年的2篇观察研究。两文都显示母亲无症状的甲状腺功能紊乱子代神经系统发育受损的风险增加。其后的报告也提示有亚临床甲状腺疾病的妊娠女性，尤其TSH水平升高可能增加如死胎、早产或胎盘早剥。这些数据推动了产科和内分泌科专家联合起草了诸多关于孕期筛查甲状腺疾病的声明或者建议，但观点并未达成一致。这一话题最近在33届SMFM年会上也进行了讨论。
支持甲状腺疾病常规筛查方
内分泌协会实践指南推荐需要进行甲状腺筛查的情况易于理解，包括如下这些情况：所有大于30岁女性，具有临床症状提示甲状腺功能低下，有甲状腺疾病或自身免疫性疾病家属史，有不孕病史，前次流产史，前次早产分娩史，1型糖尿病，自身免疫性疾病，甲状腺肿或者有甲状腺结节。妊娠已知抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，前次甲状腺手术史，或者有头颈部放疗史的患者也都应该接受筛查。如果遵照前述的情况在孕期进行筛查，在临床工作中，很少有患者能逃过筛查。
已知的一种case-finding法则会漏掉相当部分甲状腺功能减低的患者。如果我们只筛查孕期有甲状腺功能低下症状的孕妇，很重要一点是这些甲减症状可能与妊娠期表现类似(如体重增加、疲劳、健忘、皮肤干燥、发质粗糙、便秘等)。这些情况使得筛查低于理想状态。此外，基于症状/危险因素的筛查只能筛查出30-80%的甲状腺功能减低。这样,对于所有患有甲状腺功能异常的女性而言，采用case-finding法是不够的。
如果一种疾病的发生频率足够大且干预能够改善围产期的结局，则筛查常常是有道理的也将会是具有成本效益的。甲状腺功能异常是育龄期女性的第二大常见内分泌疾病。最近一项超过五十万份的孕妇血清纳入在探索诊断信息数据库中的国家级研究提示，其中23%进行了TSH分析，有15.5%TSH水平升高。作者的结论是孕期甲状腺功能低减较普遍认为的要常见的多。
因为没有大样本随机研究显示孕期常规筛查的收益，已经发表的成本效益研究包括年Haddow等提出的基于观察研究的理论模型。举例来说，Thung等发表了一项决策分析比较了常规筛查和case-finding法的成本效益。经过确认和治疗可以降低三分之二子代IQ85的情况，这一模型预测常规筛查将减少低IQ儿童的出生，每000筛查的女性节省美元。同样的发现在Doisiou等建立的Markov模型中也被注意到。百万美元的问题是患者是否治疗，尤其是那些发现亚临床甲状腺功能低下的情况，是否在围产期能对妈妈和孩子的结局产生不同?不良妊娠与母亲已知具有甲状腺功能低减的孩子可能在童年存在神经精神问题和认知功能受损之间的关系已经毫无疑问。密切监测甲功的情况下行甲状腺素替代治疗是有指征的。问题是我们关于孕期确认较轻甲状腺功能异常的孕妇及其子代是否能从甲状腺素替代治疗中获益目前数据是矛盾的。不少观察研究已经提示了筛查和治疗的收益。而另一方面，更大规模的对照产前甲状腺筛查试验提示甲状腺素替代治疗在孤立性TSH升高或孤立性低fT4水平对于孩子3岁时评估的认知功能没有影响。虽然如此，这些数据对于孕期亚临床甲状腺功能低下的孕妇是否筛查和治疗存在矛盾，另外要注意的重要一点是孕期的甲状腺替代治疗一般在14周以后才开始，而此时已经过了胎儿脑发育的最重要时期。
虽然筛查的推崇者承认目前的证据并不能证明需要对所有亚临床甲状腺功能低减的孕妇进行筛查，但对于亚临床甲状腺功能低减的女性进行确认和治疗的收益却是较少争议。在美国甲状腺功能低减的发病率约为千分之二。相当一部分甲状腺功能低下的患者在疾病的早期没有症状。这样我国我们假设这些患者中50%可能可以通过case-finding法确认，那剩下的千分之一孕妇将漏诊。换种说法，每年美国将会有大概例甲状腺功能低减的的孕妇未被诊断。我们最近筛查了较低发生率的孕妇和新生儿。即使甲状腺功能低减的筛查并不满足作为理想筛查的所有条件，但是考虑到治疗对于母亲和新生儿结局的收益，漏诊这么重要的诊断很难说得过去。
反对甲状腺疾病全体筛查方
美国预防服务工作组建议一项新的人群筛查必须满足以下情况，包括：(1)将筛查的诊断应该是普遍存在的或者足够重要来确保人群的筛查；(2)有明确的证据显示不良结局与诊断相关；(3)干预对于结局有改善；(4)筛查具有成本效益。
显性甲状腺疾病在孕妇中的的发生率为千分之一至千分之三，有史以来也并没有高到要考虑做常规筛查。最近，低TSH阈值(2.5mU/L)作为诊断甲状腺功能低减被提出来，孕期甲状腺疾病评估中还包括了那些亚临床甲状腺功能异常的女性。此外，基于一项甲状腺功能正常的孕妇甲状腺过氧化物酶抗体的研究，甲状腺自身免疫性疾病的常规评估也已经被提出。如果这些情况也包括在内，孕期甲状腺功能低减的情况将更加宽泛，这样没有盖疾病的发生率可能会超过5%。虽然这些夸大的发生率数据本身将使得筛查变得合理，但其涉及的大部分女性与不良妊娠结局之间并无明确的证据。
子代神经系统发育受损常与孕妇亚临床甲状腺疾病相联系。亚临床甲状腺功能低减常由2项不同的实验室结果(孤立的TSH升高和孤立的低fT4)联合诊断，而这难以消除误差，这也是这一证据有局限的原因。年，Haddow等报告了TSH98th百分位的女性更可能有7-9岁时IQ值较低的孩子。即使这中间三分之二的女性是显性甲状腺功能低减，这项研究也常用于将亚临床甲状腺功能低减与子代低IQ相联系。也是年，Pop等报告了孤立性母亲低甲状腺素血症与孩子三岁时低Bayley评分相关。但重要的是，这些女性很难发现，因为甲状腺筛查的医嘱常常是在TSH正常升高的时候才开始。最具说服力的证据是最近完成的对照产前甲状腺筛查试验。对将近例孕妇的筛查孤立的高TSH或者孤立的高fT4，经过治疗女性的例的孩子与例类似情况但没有治疗的女性的孩子进行比较。治疗对于三岁时平均IQ或者IQ低于85的孩子的数量没有影响。作者得出的结论是产前筛查和母亲亚临床甲减的治疗并不改善3岁孩子的认知功能。
这些诊断对于妊娠结局的影响代表了推荐常规筛查背后的动机之一。此外，亚临床甲状腺功能异常与不良妊娠结局相关性的数据也并不一致。一项超过女性的研究提示，孤立性TSH升高或者亚临床甲减的女性在前期妊娠中已经显示增加早产和胎盘早剥的风险。而在另一项早中孕期进行的超过00人的筛查中这些发现并未被重复。这样矛盾的发现也在孕期孤立的低甲状腺素血症中报道。一项FaSTER研究的血清分析，早中孕期低fT4水平与妊娠期糖尿病和出生体重大于g之间有弱相关性。矛盾的是，Casey等在他们更大样本的队列研究中并不能检测出任何不良妊娠结局与低甲状腺毒血症相关。目前还没有干预性试验显示亚临床甲减或者孤立性母体低甲状腺素血症的治疗与妊娠结局的改善相关。
总之，不包括亚临床甲状腺功能异常，则未检测出的女性甲状腺功能低减的发生率并不支持常规筛查。目前正在进行的一项治疗试验(由theEuniceKennedy-ShriverNationalInstituteofChildHealth和HumanDevelopment’sMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork开展)的结果将可能有助于我们更清晰的理解这一重要课题。
文献引自：CaseyB,deVecianaM.Thyroidscreeninginpregnancy.AmJObstetGynecol.;(4):-e1.
妊娠合并静脉血栓
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-01-08
这是发表于上周NEJM的临床实践。
要点：
?静脉血栓栓塞是发达国家中母亲死亡率和患病率的首要原因，虽然绝对发生率仅为1-2/0次妊娠，但是非孕期女性的5倍。有孕期静脉血栓栓塞病史的女性后续妊娠再次静脉血栓栓塞的风险高达6-9%。
?深静脉血栓风险在孕期显著增加，在产褥期也明显增加。产后静脉血栓栓塞80%发生在产后3周内。
?妊娠期深静脉血栓和非妊娠期女性深静脉血栓的情况相比，左腿发生的比例更高(85%vs.55%)，更靠近近端(髂股静脉发生率72%vs.9%)，从而增加血栓合并症的风险。
?怀疑深静脉血栓的患者应予多普勒超声检查，阴性预测值高达99.5%。对于疑诊患者，如果检查阴性，可以在3-7天重复检查。这段时间内暂时不用抗凝药物是安全的。肺栓塞患者不到3%其血氧饱和度会低于90%。如果需要肺部影像学检查，首选通气-灌注肺扫描作为初始检查方案以排除肺栓塞。有时候灌注显像就能够明确诊断，不必通气试验，从而减少胎儿的辐射暴露。CT肺血管成像(CTPA)是肺栓塞的一线方案，但是很少在孕期应用。一项研究比较CTPA和通气-灌注显像，发现二者的阴性预测值分别为99%和%，不明确的成像率相似。孕期放射暴露是很多医师担心的问题。但是任何孕周的肺部放射成像的放射剂量可以忽略不计(0.1mGy)，CTPA也不过0.1mGy，而通气-灌注扫描估计值在0.5mGy，均远低于致畸的阈值。其他预测系统包括“LEFT”法则(腓肠肌直径相差≥2cm[L]，水肿[E]和孕早期??出现[FT])，修订后的Wells评分等。
?对于治疗妊娠期静脉血栓栓塞，低分子肝素优于整分子肝素，安全性较好。低分子肝素通常应用至少3到6个月，并至少持续到产后6周。典型的剂量包括：达肝素(法安明)IU/Kg体重/天，或IU/Kg体重/天bid；依诺肝素1.5mg/kg体重/天，或1mg/kg体重/天bid；亭扎肝素(环丙贝特)U/Kg体重/天。脊神经麻醉后或硬膜外置管拔管后4小时内不应应用低分子肝素。
?香豆素类抗凝药(如华法令)在孕期禁忌应用，但是产后可以应用，包括哺乳期女性。
表1.孕期静脉血栓栓塞诊疗指南的总结和不确定处
文献引自：SolomonCG,GreerIA.PregnancyComplicatedbyVenousThrombosis.NEnglJMed.;(6):-.
孕期的恶心和呕吐：美国妇产科协会第号实践指南
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报点击量：35-12-30
孕期恶心和呕吐是影响孕妇及其胎儿健康的常见问题。它降低女性的生活质量，严重影响健康护理费用和工作丧失的时间。由于“晨吐”在孕早期很常见，产科医生和其他产科护理者可能会轻视甚或忽视孕期出现的恶心呕吐。另一方面，有些女性因为担心用药安全而不寻求治疗。一旦孕期恶心呕吐进展，可能难以控制症状；早起阶段的治疗可能预防更严重的合并症，包括住院治疗。轻度的孕期恶心呕吐可能通过改变生活方式或膳食而得到改善，对于更严重的病例也有安全和有效的治疗。女性对症状严重程度的感知对于是否治疗、何时治疗以及如何治疗孕期恶心呕吐至关重要。另外，孕期恶心呕吐应该和其他病因相关的恶心呕吐相鉴别。
下述结论基于良好的和一致的科学证据(A级证据)：
●孕前3个月摄取产前维生素的标准推荐可能降低孕期恶心和呕吐的严重程度。
●以维生素B6或维生素B6加上多西拉敏(抗敏安，dexylamin)用于治疗孕期恶心和呕吐是安全有效的，应作为一线的药物治疗。
●对于妊娠剧吐同时伴有促甲状腺激素水平受抑制的患者，在没有内在甲状腺疾病的证据时(如甲状腺肿，甲状腺自身抗体，或二者皆备)，不应进行甲状腺机能亢进的治疗。
下述结论基于有限的或不一致的科学证据(B级证据)：
●姜用于治疗孕期恶心和呕吐对于减少恶心症状是有好处的，应作为一种非药物选择。
●在严重的孕期恶心和呕吐或妊娠剧吐患者中，甲强龙治疗对于反复病例可能是有效的；但是甲强龙的风险警示说明它应成为最后采取的治疗选择。
下述结论主要基于共识和专家意见(C级证据)：
●长期不能进食或有脱水临床表现的患者应予静脉补液。强烈推荐纠正酮症和维生素缺乏。如果出现长期呕吐，应在治疗中加入葡萄糖和维生素，在葡萄糖输液前应给与硫铵(维生素B1)以预防Wernicke脑病。
●在妊娠剧吐的女性中，如果药物治疗无效且不能保持其体重，应予鼻饲(鼻胃或鼻小肠导管)。
●在妊娠剧吐的女性中，如果药物治疗无效且不能保持其体重，应予鼻饲(鼻胃或鼻小肠导管)。
专家综述：双胎妊娠中的胎盘和脐带异常
作者：佚名来源：协和非产科文献月报-01-07
双胎妊娠中非整倍体、畸形和胎盘异常的风险更高。有些胎盘和脐血管异常并不特异，和单胎类似。但有些是双胎特有的情况，主要和单绒毛膜双胎有关，包括胎盘内血管交通和脐带缠绕。绝大部分可以超声诊断。准确的早期诊断对于处理至关重要。决定绒毛膜性质、羊毛膜性质和辨别胎盘病变是充分管理的关键内容。分娩后胎盘病理检查有助于评估胎盘和脐血管异常，并提供绒毛膜性质的信息，进一步理解影响双胎妊娠病变的潜在机制。
该文提供了很多非常清晰的图片。
文献引自：HubinontC,LewiL,BernardP,etal.Anomaliesoftheplacentaandumbilicalcordintwingestations.AmJObstetGynecol.;(4Suppl):S91-S.
首例子宫移植后的活产
(患者为MRKH综合征)
作者：佚名来源：协和妇产科文献月报-02-16
这篇报道发表于Lancet[9]，在此之前，全世界已经尝试了11例人类子宫移植，但还没有活产的报道。这篇报道中，在年，35岁的先天无子宫的女性(Rokitansky综合征)在瑞典哥特堡的SahlgrenskaUniversity医院进行了子宫移植。子宫来自一例存活的、61岁的、两次分娩的女性(参见图1、图2)。移植前已经进行了IVF并冷冻了11个胚胎。
供体和受体在术后都恢复平稳。受体在移植后43天开始第一次月经，此后月经规律(26-36天，中位32天)。在移植后1年，受体接受了首次单胚移植并妊娠。然后她接受了三重免疫抑制剂(他克莫司，咪唑硫嘌呤和皮质激素)，并持续整个妊娠。总计发生了三次轻微的排异反应，其中一次发生在孕期。这几次反应都通过皮质激素治疗得到逆转。整个孕期中胎儿生长参数和子宫动脉及脐血管的血流参数都是正常的。在妊娠31+5周是患者发生先找子痫，16个小时后由于胎心监护异常进行了剖宫产，分娩一个符合孕周体重的男性婴儿(g)，Apgar评分分别为9、9和10分(参见图3、图4和图5)。
参考文献
[1]MorcelK,CamborieuxL,GuerrierD.Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)syndrome.OrphanetJRareDis.7;2:13.
[2]LermannJ,MuellerA,WiesingerE,etal.ComparisonofdifferentdiagnosticproceduresforthestagingofmalformationsassociatedwithMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome.FertilSteril.;96(1):-9.
[3]OppeltPG,LermannJ,StrickR,etal.MalformationsinacohortofwomenwithMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome(MRKH).ReprodBiolEndocrinol.;10:57.
[4]EdmondsDK,RoseGL,LiptonMG,etal.Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome:areviewofconsecutivecasesmanagedbyamultidisciplinaryapproachwithvaginaldilators.FertilSteril.;97(3):-90.
[5]CreatsasG,DeligeoroglouE.Vaginalaplasiaandreconstruction.BestPractResClinObstetGynaecol.;24(2):-91.
[6]KaratekeA,HalilogluB,ParlakO,etal.Intestinalvaginoplasty:sevenyearsexperienceofatertiarycenter.FertilSteril.;94(6):-5.
[7]CaiB,ZhangJR,XiXW,etal.LaparoscopicallyassistedsigmoidcolonvaginoplastyinwomenwithMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome:feasibilityandshort-termresults.BJOG.7;(12):-92.
[8]CarrardC,Chevret-MeassonM,LunelA,etal.SexualityaftersigmoidvaginoplastyinpatientswithMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome.FertilSteril.;97(3):-6.
[9]Br?nnstr?mM,JohannessonL,Bokstr?mH,etal.Livebirthafteruterustransplantation.Lancet.;():-.
