引言
我国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》年发布至今，新证据尤其是中国证据不断积累，新观念不断提出，更重要的是年美国甲状腺协会（ATA）指南更新，由此，年，由中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会主持、中国医院单忠艳教授执笔对指南进行了修订。在年8月23日中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议（CSE）年会上，单忠艳教授就修订版指南进行了详细介绍和解读。
图1单忠艳教授
甲状腺疾病的诊断
推荐意见
妊娠期甲状腺相关指标参考范围制定和妊娠期临床甲减的诊断标准沿用版指南标准。如果不能得到妊娠特异性促甲状腺激素（TSH）参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可通过以下方法得到：非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值，或采取4.0mIU/L。
解读
单忠艳教授等发现，妊娠早期用TSH2.5mIU/L诊断亚临床甲减，可能会导致过度诊断。版ATA指南建议4.0mIU/L为妊娠早期TSH上限切点值，而中国的研究数据显示，妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降约22%，据此计算所得数值非常接近4.0mIU/L，证明该指标也适合中国人群。
图2
妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗
●妊娠期甲减
推荐意见
备孕：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整左甲状腺素（L-T4）剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L水平后怀孕。
怀孕：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后L-T4替代剂量需要增加大约20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。
产后：临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。
●妊娠期亚临床甲减
推荐意见
治疗目标：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若无法获得妊娠特异性参考范围，则血清TSH可控制在2.5mIU/L以下。
治疗方案：根据TSH水平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗方案，详见表1。
表1妊娠期亚临床甲减的治疗方案
TSH：促甲状腺激素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；L-T4：左甲状腺素
L-T4治疗剂量：妊娠期亚临床甲减治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH2.5mIU/L、TSH8mIU/L和TSH10mIU/L时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和μg/d。
解读
妊娠期亚临床甲减可导致多种不良妊娠结局。单忠艳等的一项发现，妊娠早期甲状腺过氧化物酶抗体/抗甲状腺球蛋白抗体（TPOAb/TgAb）阳性显著增加亚临床甲减流产发生风险，提示制定妊娠期亚临床甲减治疗决策时必须考虑TPOAb是否阳性。在干预治疗能否改善后代智力的方面，虽有数项研究显示妊娠期亚临床甲减可能导致后代精神发育风险增加，但两项大型随机对照试验（RCT）研究（年CATS研究和年NIH研究）均未观察到干预亚临床甲减可改善后代智力，当然，这一阴性结果可能与干预时机较晚（分别为12周和16周），错过胎儿大脑发育的关键时期有关。
图3
妊娠期低甲状腺素血症
推荐意见
诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，而血清TSH正常。
干预时机：本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。
解读
妊娠期甲状腺激素水平呈动态变化。T1期血清游离甲状腺素（FT4）下限较基线值升高约7%，T2期后降低约13%，至T3期降低约21%。关于妊娠期低T4血症是否治疗，国际指南观点不一，我国认为，干预低T4血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，建议查找原因并给予对因治疗。
图4
妊娠期甲状腺抗体阳性
推荐意见
监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。
L-T4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，而且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25～50μg。
硒干预：妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。
解读
已有大量研究证实，妊娠期甲状腺自身抗体阳性增加流产和早产风险，有2项研究显示，补充L-T4可降低流产和早产风险52%和69%。另有一篇研究发现，妊娠早期TPOAb阳性妇女给予硒制剂干预，可以减少产后甲状腺功能异常（PPTD）和永久性甲减发生率。
图5
妊娠期甲状腺毒症
推荐意见
诊断和鉴别沿用版指南。治疗方面有较大更新，包括告知甲亢患者一旦怀孕立刻就诊。
备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。正在服用他巴唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU）。正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。
停药后处理：有些患者在确证怀孕后，可停用ATD。停药需考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。T1期停药后，如FT4正常或接近正常，可继续停药。每1~2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。T2和T3期妇女停药后，如FT4继续维持正常，可每2~4周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。
应用ATD处理：停药后，甲亢症状加重、FT4或血清总甲状腺素（TT4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）升高明显需要应用ATD，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需继续治疗，如可用PTU，应尽快转换成PTU。MMI和PTU的转换比例为1:10~20。如果在妊娠早期之后需继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。
控制目标：妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清FT4。控制目标是应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4接近或者轻度高于参考范围的上限。
解读
丹麦一项大型研究显示，妊娠5周末之前终止ATD治疗才可能消除后代出现MMI和PTU相关出生缺陷的风险。妊娠6~10周是ATD致后代出生缺陷的危险窗口期，如在妊娠6周前停服MMI，可将风险降至最低；PTU相关畸形没有MMI严重，但发病率相当（2%~3%）。
图6
妊娠期碘营养
推荐意见
评估：评估妊娠妇女碘营养单次尿碘与尿肌酐的比值（μg/gCr）优于单次尿碘浓度。
碘摄入量：备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少μg的碘摄入量。
补碘策略：根据地区不同制定不同的补碘策略。如每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。否则，妊娠期每天需额外补碘μg。补碘形式以碘化钾为宜。开始补碘的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。
图7
辅助生殖与甲状腺疾病
（指南新增疾病）
推荐意见
对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），低剂量L-T4治疗（每天25~50μg）。TSH2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕。不推荐应用L-T4治疗。亚临床甲减妇女接受体外受精（IVF）或经显微镜单精子注射体外受精（ICSI），推荐应用L-T4治疗。TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50μg。
该条的主要证据来自中国POSTAL研究，该研究显示，甲功正常单纯TPOAb阳性不孕的妇女行体外受精-胚胎移植（IVF-ET），L-T4治疗不能减少流产发生率、不能提高临床妊娠率和活产率。
妊娠期甲状腺疾病筛查推荐意见同版
“修订版指南的12个章节、67条推荐意见凝聚了专家组的智慧和心血，不仅最大程度地反映了领域进展和最新观点，而且指出了尚存争议有待研究的领域。对新指南的深入学习将极大地给妊娠期甲状腺疾病患者带来获益，并将促进相关领域的研究更加深入。
”单忠艳教授对《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南（年修订版）》详细解读后，医院的高莹教医院王海宁教授就「孕早期TSH2.5～4.9mIU/L是否需要干预」这一话题进行了深入辩论。
正方
医院高莹教授
正方理据：妊娠期TSH2.5~4.9mIU/L虽尚未能诊断为亚临床甲减，但有研究显示，此时已存在甲状腺储备功能不足，孕期发生亚临床甲减甚至进展为甲减的风险增加（尤其是TPOAb阳性时）。
有国外研究报告，这一水平的TSH即使在TPOAb阴性也可能增加流产风险。国内研究也显示，该水平的TSH合并TPOAb阳性可能带来羊水过少、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等风险的增加。
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