治白癜风去哪里治 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/191124/7637171.html
这是一例以乏力、突发意识障碍为主要表现的中年男性患者。急诊评估发现患者存在明显的低钠血症和心肌损伤，入院后通过进一步梳理病史、完善检查，发现患者合并多种内分泌功能障碍，炎症指标明显升高，自身抗体阳性。患者纷繁复杂的临床表现如何归纳，多系统受累如何用一元论解释，且待本期内科大查房逐一揭晓。
病历摘要
患者，男性，55岁。主因“乏力4月，意识障碍5天”于年12月18日入院。
现病史
患者年8月底出现反复发作的全身乏力，站立困难，行走变慢，否认晨清暮重；伴恶心、呕吐、食欲下降，无意识障碍；无大汗、心悸、手抖、胸痛。9月24日外院查体见甲状腺I°肿大，无压痛，双手无震颤。查：血常规：WBC6.75×10^9/L，MONO13.9%↑，EOS8.1%↑，HGBg/L，余正常范围；甲功：FT.26pmol/L↑，T33.12nmol/L↑，FT4、T4正常范围，TSH0.02mU/L↓；抗TPO、抗Tg抗体阳性；抗TSH受体抗体阴性；甲状腺锝显像：摄取功能减低；头MRI见脑内散在缺血灶、软化灶。10月14日复查甲功恢复正常范围，诊为亚急性甲状腺炎可能，未特殊治疗。年11月因入睡困难服用艾司唑仑2mgqd。12月14日夜间情绪激动后突发意识淡漠、缄默不语，无心悸、胸痛、胸闷，否认肢体水肿、咳嗽、咳痰。12月15日就诊外院查头CT未见明显异常。12月16日就诊我院急诊，查体：BP/mmHg，HR87bpm，SpO%
RA；Glasgow昏迷评分E4V5M1；血常规：WBC9.96×10^9/L，NEUT76.6%，HGBg/L，PLT×10^9/L；电解质：Na+mmol/L，Cl-94mmol/L；肝肾功、血氨正常范围；心肌损伤标志物：CKU/L↑，CKMB5.4μg/L↑，cTnI13.μg/L↑；NT-proBNPpg/ml↑；血气分析：pH7.40，pCOmmHg，pOmmHg，HCO3-21.0mmol/L，Lac2.7mmol/L；腰穿脑脊液压力、常规、生化、病原学未见明显异常；血、尿毒/药物筛查：血中检出艾司唑仑，浓度正常范围。ECG：窦律，未见ST-T改变；ECHO：室壁运动除心尖外普遍减低，LVEF35%（双平面法）。就诊期间患者血压逐渐下降，需去甲肾上腺素维持。考虑急性意识障碍与低钠血症、Wernicke脑病相关，纠正血钠血症，并给予B组维生素补充后患者意识状态部分改善。因心肌损伤收入心内科病房。患者年体检发现亚临床甲减，左甲状腺素治疗半年后甲功正常。起病以来消瘦，体重由75kg将至63kg。年10月起自觉眼干，需频繁应用滴眼液；同时出现遇冷后手指发白后变红，无明显变紫。近期刮胡频率下降，自诉性欲及勃起时间下降。
既往史
焦虑病史3年，曾服氟哌噻吨美利曲辛治疗；神经性皮炎病史3年。
个人史、婚育史及家族史
长期大量饮酒史，每周3-4次高度白酒mL以上（酒精当量57mL/d），年后饮酒频率明显减少，起病前一月每日饮用啤酒2瓶；吸烟史20余年，10支/日。婚育、家族无特殊。
入院查体
生命体征：BP97/55mmHg，HR72bpm，SpO%
鼻导管3L/min；嗜睡状态，呼之可应，Glasgow昏迷评分E4V3M6；粗测视野正常；颈静脉无怒张，甲状腺I°肿大，未闻及血管性杂音；心律齐，未闻及心脏杂音（-）；肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；睾丸大小正常，阴毛6期。诊治经过
入院后进一步完善：
18导心电图：律齐，未见ST-T改变；
超声心动图：除心尖外广泛室壁运动轻度减低，LVEF50%；3日后行心肌核磁：LVEF61%，左室基底段心肌稍厚，室间隔及左室多发T2W稍高信号；室间隔心肌中层斑片样延迟强化，心肌病变。
血Na+mmol/L，血K+4.5mmol/L；甲功：T30.33ng/ml↓，T41.10μg/dl↓，FT30.81pg/ml↓，FT40.19ng/dl↓，TSH18.μIU/mL↑；反式T30.14ng/mL↓；甲状腺球蛋白0.ng/mL↓；A-TPOIU/ml↑，A-Tg＞IU/ml↑。血皮质醇(8am)3.9μg/dL↓，24h尿游离皮质醇低于检测下限；血ACTH27.2pg/mL（参考范围0-46.0）。生长激素0.3ng/mL（参考范围2.0），胰岛素样生长因子IGFng/mL↓。性腺激素：PRL16.9ng/mL↑，FSH2.36IU/L，LH1.06IU/L↓，E15pg/mL，T0.42ng/mL↓，DS35μg/dl↓。甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变。垂体MRI：垂体前叶炎性改变，垂体后叶短T1高信号消失。
ESR51mm/h↑，hsCRP6.95mg/L；IL-68.8pg/mL↑，IL-pg/mL，IL-.0pg/mL，TNF-α13.3pg/mL↑。
血CMV、EBV-DNA，细小病毒B19血清学均阴性。血mNGS仅检出烟曲霉菌序列但G试验、GM试验（-）。
血清蛋白电泳，血、尿免疫固定电泳未见异常；血游离轻链：sFLC-κ34.3mg/L↑，sFLC-λ32.9mg/L↑，κ/λ1.。
补体：C30.g/L↓（参考范围0.-1.），C4正常范围；免疫球蛋白：IgG18.47g/L↑，IgA3.24g/L，IgM0.97g/L，IgE：.0KU/L↑；IgG亚类：IgGmg/L，IgGmg/L↑，IgGmg/L，IgGmg/L↑。抗核抗体：ANA斑点型1:，胞浆型1:80；抗Ro52抗体（+++），余（-）；ANA谱定量（化学发光免疫分析）：抗Sm、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、RNP抗体均（-）；Coombs试验（+）；抗磷脂抗体、狼疮抗凝物正常范围；ANCA、自免肝抗体谱（-）。
CA.6U/mL(参考范围≤20)，余（-）。
胸部增强CT：前纵片状、结节状软组织密度影，边缘稍膨隆，可见强化，考虑胸腺来源，增生可能。
PET/CT：多发放射性摄取增高灶：双侧腮腺（SUVmax4.0）、甲状腺（SUVmax4.0）、前纵隔软组织密度影（SUVmax7.1）、胰腺（SUVmax2.5）、垂体（SUVmax7.0）。
口腔科：非刺激唾液流率0.03mL/min；腮腺造影：主导管正常，分枝末梢未见扩张，排空完全。眼科：SchirmerD20mm/5min，S20mm/5min；BUTD8s，S8s；角膜染色（-）。
甲状腺针吸细胞学：纤维素性渗出物中可见少许淋巴细胞及极少许滤泡上皮细胞，IgG4（-）。骨髓活检：骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例大肢正常，造血组织中粒/红系比例大致正常，巨核细胞可见。唇腺活检病理：小涎腺组织，部分腺泡萎缩，小导管扩张，小导管周边见淋巴细胞浆细胞浸润，可见淋巴细胞灶4灶，50个/灶。免疫组化：CD（+），CD20（+），CD3（+），CD38（+），CD68（+），IgG4（+），IgG（散在+），IgG4/IgG5%。心内膜活检病理：部分心肌退行性变，心肌内见空泡形成，未见明确心肌坏死及炎细胞浸润；免疫组化：CD3（局灶+），CD20（-），CD38（-），IgG（-），IgG4（-）；特染：Masson染色（+），PAS染色（-）。
入院后给予补液、补钠及肠内营养支持，维持血钠正常范围；内分泌方面给予氢化可的松10mgtid、左甲状腺素12.5μgqd替代治疗。患者神志逐渐恢复正常，可下地步行50m，监测BP稳定于-/80mmHg；cTnI(12-18)3.→(12-22)1.→(12-28)0.μg/L；NT-proBNP：(12-18)→(12-21)pg/mL；复查超声示室壁运动较前好转。入院后1周患者出现多尿，每日尿量达mL，伴口渴；查：尿常规：SG≤1.；血渗透压mOsm/kgH2O，尿渗透压mOsm/kgH2O。给予去氨加压素0.05mgtid后尿量减至每日mL。
讨论
因患者心肌损伤病因未明，合并突出的内分泌系统紊乱、多种免疫学指标异常、前纵隔占位，提请内科大查房讨论。
放射科林路医师
患者完善心脏MRI时临床心功能已明显恢复。分析患者心脏MRI：电影序列心脏房室大小未见明显异常，左室基底段心肌稍厚，LVEF61%，RVEF58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流可能，心包、左侧胸腔少量积液。黑血（Darkblood）T2WI见心肌可疑多发稍高信号，延迟强化见下室间隔心肌中层可疑小片强化。T1/T2mapping见心肌T1、T2值弥漫增高。整体考虑弥漫心肌病变可能。
放射科苏童医师
患者垂体平扫+增强MRI见垂体组织弥漫肿大，强化不均，后叶短T1信号未见显示，鞍区硬膜增厚伴强化，鞍隔增厚，考虑垂体炎性改变。胸增强CT见前上纵隔占位呈较均匀强化，考虑炎性病变或淋巴增殖性病变可能。
核医学科程欣医师
患者PET/CT主要异常发现总结如下：1）双侧腮腺区可见放射性摄取增高，SUVmax4.0；2）甲状腺两叶小，密度尚均匀，放射性摄取增高，SUVmax4.0；3）胰腺放射性摄取不均匀增高，SUVmax2.5；4）垂体区见放射性摄取增高，范围为0.6cm，SUVmax7.0；5）前纵隔见软组织密度影，呈片状或结节状，放射性摄取增高，SUVmax7.1；6）左室心肌代谢增高。PET/CT出现垂体代谢增高结节，主要考虑垂体炎和垂体瘤，相关鉴别需结合临床垂体功能是否受损。目前本患者考虑垂体炎可能性更大。此外，患者还存在多个内外分泌腺体的受累，包括腮腺、甲状腺以及胰腺，均考虑为炎性病变可能。患者前纵隔可见片状及结节状的软组织密度影，其代谢摄取异常增高，需除外有无恶性病变可能。
目前临床考虑IgG4相关疾病（IgG4-RD）可能，以下复习该疾病在PET/CT影像上的常见表现。曾有文献总结了47例IgG4-RD在PET/CT显像中的受累器官，最常见的受累器官为淋巴结、胰腺、唾液腺，其次为前列腺、泪腺、肾、肺、腹膜后区、鼻咽、胆总管及其他部位，其中血清IgG4升高组更容易出现前列腺受累。所有IgG4-RD受累脏器在PET/CT显像中均表现为代谢增高，但各受累器官对FDG摄取程度不同。其中，唾液腺摄取程度最高，其次为淋巴结、胰腺、前列腺和泪腺。血清IgG4升高组泪腺和胰腺对FDG的摄取程度更明显。47例IgG4-RD患者中，有7例伴发肿瘤，分别为肺癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、上颌窦纤维母细胞癌、多发性骨髓瘤及浆细胞病。因此，仔细除外和鉴别肿瘤对于本患者有重要意义。此外，IgG4-RD心脏受累有关报道较少，直接心肌受累更为罕见。曾有文献报道IgG4-RD相关心包炎，其PET/CT中表现为增厚心包内局灶性FDG摄取。本患者左室心肌代谢增高，但临床意义有限，是否存在心肌受累需要进一步结合临床及病理结果。
心内科刘颖娴医师
复习患者历次超声心动结果：急诊床旁超声心动，可见除心尖外的室壁活动明显减弱，呈现“反章鱼壶”样改变。纠正休克和电解质紊乱后复查超声心动，心肌运动及射血分数明显好转，左室大小正常，无明显心脏扩大，LVEF恢复至44%；3日后心脏核磁提示LVEF已完全恢复正常，提示心功能损害呈现自限性经过。
总结病例特点，患者为中年男性，隐匿起病，突发意识障碍伴休克。病程中存在多系统受累：1）心脏：表现为心肌损伤，病程中有一过性心肌收缩功能减低。2）内分泌系统：同时存在垂体前叶功能减退和自身免疫性甲状腺疾病。3）外分泌腺：存在唾液腺、胰腺炎性病变。4）纵隔占位：性质尚不明确。
诊断方面，从患者心脏损伤入手，首先需要除外急性冠脉综合征可能。但患者无明显胸痛、胸闷等急性冠脉综合征典型临床表现，多次复查心电图未见ST-T改变，超声心动所见节段性室壁运动异常不符合冠脉供血区域，因此考虑急性冠脉综合征可能性低，待甲功及一般情况改善后可择期完善冠脉CTA进一步排除冠心病。患者有长期、大量饮酒史，需注意酒精性心肌病可能；但患者起病急、恢复快，不符合典型酒精性心肌病的临床经过。心肌炎方面，可从感染及非感染两方面考虑，患者仅有一过性低热，无明确感染灶，完善mNGS及相关病毒病原学筛查不支持感染。结合患者内分泌代谢紊乱考虑垂体炎，从多系统受累的炎性病变入手，应考虑自身免疫病可能。分类方面，综合患者存在外分泌腺炎性病变、垂体炎、血清IgG4水平升高，需考虑IgG4相关疾病（IgG4-RD）可能。但IgG4RD引起心脏受累罕有报道，查阅文献仅见一例病理证实的IgG4-RD心肌受累，而本患者心肌活检病理IgG4染色不支持IgG4-RD心肌受累。此外，甲减亦可引起心力衰竭，但较为罕见，且甲减状态下虽心肌收缩力减弱、心输出量减少，但多数仍能满足机体已降低的代谢需要。综上，目前推测本患者心肌损伤可能为甲减、垂体功能减退基础上，由精神、药物等多种因素共同作用参与引起应激性心肌病，但尚不能完全除外自身免疫性心肌炎、甲减心脏受累可能，期待相关专科共同评估。
内分泌科阳洪波医师
患者中年男性，病程中内分泌系统紊乱突出，主要表现为典型的全垂体前叶功能减退：1）患者存在FT4减低及与甲减程度不匹配的TSH升高，TSH水平相对减低，提示继发性甲状腺功能减退；2）患者血、尿皮质醇显著降低，ACTH无相应升高，存在继发性肾上腺皮质功能减退；3）患者睾酮、FSH/LH均下降，存在低促性腺激素性性腺功能减退；4）IGF-1减低，存在成人生长激素缺乏症。此外，病程后期患者逐渐出现尿比重减低、渗透压减低，尿量增多至每日8L，结合患者垂体MRIT1WI未见垂体后叶高信号，考虑中枢性尿崩症基本明确，予以补充垂体后叶素后患者尿量明显减少。
综上，患者垂体病变表现为全垂体前叶功能减退合并垂体后叶受累。定性诊断上，患者影像学符合垂体炎表现。垂体炎分为原发性与继发性：1）原发性：包括淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎、坏死性垂体炎、IgG4相关垂体炎及混合型垂体炎；2）继发性：包括邻近组织病变（Rathke裂囊肿、生殖细胞肿瘤），系统疾病（Wegener’s肉芽肿、结节病、结核、梅毒、朗格汉斯组织细胞增多症）及药物相关（易普利单抗、干扰素α）。结合患者除垂体外存在多系统受累，自身抗体阳性，综合考虑为继发于系统性疾病的自身免疫性垂体炎。自身免疫性垂体炎常见临床表现包括垂体增大引起头痛、压迫视交叉、侵犯海绵窦，垂体前叶功能减退，垂体后叶受累所致尿崩症，垂体柄受压所致高泌乳素血症。引起自身免疫性垂体炎的全身性疾病包括IgG4-RD及原发性干燥综合征，其中后者尽管较罕见，仍有个案报道。
甲状腺方面，患者3年前甲功提示亚临床甲减，即FT3、FT4无明显异常，仅TSH升高。3月前一过性甲亢，表现为FT3、FT4升高，伴TSH减低。2月前复查甲功正常，摄锝功能减低。结合患者存在甲状腺自身抗体显著升高，超声提示甲状腺弥漫性病变，考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎明确。甲减患者主要心脏病理生理变化为心输出量下降、心肌收缩力减弱、心率降低及外周血管阻力增加。甲减心脏相关临床表现包括运动不耐受，劳力性呼吸困难，心动过缓，非凹陷性水肿，可因血管阻力增加导致高血压；心脏结构功能改变包括：心脏扩大、心包积液、收缩功能降低等。对本患者而言，用甲减解释心肌病变存在以下不支持点：临床甲减病程短，补充甲状腺素前LVEF值即有明显改善，无明显心包积液，常见水肿部位（眶周、手、足）并无相应表现，此外长期甲减患者CK常升高，而该患者CK正常。患者起病初期的意识状态改变，需考虑甲减相关的粘液性水肿昏迷可能。该病是长期重度甲减的极端表现，死亡率接近40%，其诱因包括感染、心梗、镇静药物等。粘液性水肿昏迷常见临床表现为意识障碍和低体温、低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖、通气不足，伴有皮肤和其他组织粘液性水肿。对本患者，诊断粘液水肿性昏迷同样存在以下不支持点：临床甲减病史不长，无明确低体温，心率不慢，无粘液性水肿的外貌表现，且未静脉应用大剂量T4/T3的情况下一般情况好转。
下一步处理：复查垂体前叶功能，完善尿崩症相关评估，监测视力、视野变化，定期复查鞍区核磁。治疗上继续激素替代治疗，若考虑应用治疗量的糖皮质激素，需要注意糖皮质激素诱导的骨质疏松、水盐及糖脂代谢紊乱。
风湿免疫科白炜医师
综合患者临床表现及相关辅助检查结果，患者ANA、抗Ro52抗体、Coombs试验（+），补体C3轻度减低，存在包括垂体炎及甲状腺炎在内的多脏器受累。经免疫科专业组讨论，目前考虑结缔组织病可能性大，分类诊断讨论如下：1）干燥综合征：患者唾液流率、唇腺活检及PET/CT发现支持干燥综合征诊断；但原发性干燥综合征出现心肌受累、垂体炎少见，眼科客观检查不支持干眼症，抗SSA、SSB抗体均阴性，为不支持点。2）系统性红斑狼疮：患者存在多系统受累，Coombs试验（+），补体轻度减低；不支持点为缺乏系统性红斑狼疮典型脏器受累和特异性抗体。3）炎性肌病：患者存在心肌受累，抗Ro52抗体（+），需注意本病可能；建议进一步完善肌电图、大腿MRI、肌炎抗体谱评估。此外，患者存在血清IgG4、血总IgE轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞曾一过性升高，需注意IgG4-RD。本病可解释包括自身免疫性垂体炎及腮腺、甲状腺受累在内的大部分病情。IgG4RD可出现纵隔炎，但多表现为后纵隔受累或主动脉周围炎，本患者所出现的前纵隔病变较少见。对IgG4RD诊断的不支持点为血IgG4水平仅轻度升高，同时缺乏必要的病理证据。
目前原发病诊断的主要疑点在于患者心脏病变。从心肌核磁和心肌活检结果看，不排除心肌炎可能，但需鉴别应激性心肌病以及甲减、肾上腺皮质功能不全引起的心肌损伤。此外，患者前纵隔病变难以用结缔组织病解释，亦非IgG4-RD典型表现，不能排除恶性肿瘤或其他淋巴增殖性疾病可能。如有条件建议完善纵隔病变活检。如活检困难，可尝试先针对自身免疫病给予足量糖皮质激素治疗，必要时加用免疫抑制剂。治疗中密切监测，警惕肿瘤风险。
病理科赵大春医师
患者在我院完善了甲状腺活检、髂后骨髓穿刺活检、心肌活检以及唇腺活检病理。甲状腺活检标本见少量炎细胞、少许滤泡上皮细胞及渗出，无明确临床意义。骨髓活检方面，造血组织比例可简单用的估算公式推测正常范围，本患者造血组织比例大约40-50%，处于正常范围内。粒系与红系比例大致正常，未见异常渗出、感染及异常细胞。心肌活检方面，低倍镜下可见少许淡染区。该淡染区无明确核固缩、核碎裂以及核溶解表现，即无明确细胞坏死证据。淡染区可见细胞浆的脱失以及细胞器的溶解。参考病人临床表现，提示患者心肌存在缺血缺氧。心肌组织免疫组化：CD8、CD20阳性细胞极少见，提示炎细胞的浸润并不突出；CD38染色未见明确浆细胞浸润。一般认为，IgG4/IgG40%满足IgG4-RD相关标准；本例患者IgG4阳性细胞在心肌中少见，心肌活检病理暂不支持IgG4-RD。Masson染色可见心肌肌纤维比例及分布大致正常，明确无陈旧心肌梗死后的纤维化表现。其他特殊染色也排除了淀粉样物质、糖原、糖蛋白及黏蛋白等物质沉积所致心肌病。唇腺活检方面，小叶分叶尚可，可见涎泡结构萎缩，导管扩张，以及扩张导管及萎缩小叶附近成团淋巴细胞浸润；可见散在浆细胞浸润，但其浸润数量尚不符合典型IgG4-RD表现，IgG4阳性细胞仍然较少。综上，目前已有活检病理尚不足以支持IgG4-RD诊断，其血清IgG4水平升高可能为继发改变。
神经外科幸兵医师
患者垂体病变目前考虑垂体炎可能大，基本可除外垂体肿瘤。活检难度及风险相对较小，但活检病理对于明确诊断是否具有较大临床价值值得进一步商榷，建议与患者及家属充分沟通手术获益与风险。
胸外科高超医师
患者前纵隔病变结合胸部增强CT及其他影像学表现，考虑并非实性肿物，炎性病变可能大，暂不支持胸腺瘤或胸腺癌。因病变位置贴近主动脉，活检存在一定风险；因病变性质不明，存在术中难以确定病变组织导致取样困难可能；上述风险需向患者及家属充分交代。
转归
与患者及家属充分沟通后，患者及家属要求暂不行垂体、前纵隔病变活检。患者后续转入风湿免疫科病房，加用泼尼松60mgqd，并继续去氨加压素、左甲状腺素替代治疗。监测患者精神、神志恢复正常，一般情况好，血压、电解质稳定，心功能进一步改善，复查血清IgG4水平下降，前纵隔肿物较前缩小。
点评
本例患者起病急、病情重，临床表现复杂并有多系统受累，诊治中多次出现病情变化。内科医师从患者突出的心肌损伤和内分泌功能障碍两个角度出发，抽丝剥茧层层分析，在辅助科室帮助下逐渐将诊断聚焦于自身免疫性疾病，通过糖皮质激素和其他激素替代治疗，使患者病情得到控制。本期内科大查房充分展示了我院内科各专科间相互启发、相互促进，内分泌科、外科、眼科、口腔科、放射科、病理科等其他科室密切配合、共同协作，推进患者诊治的优良传统。
特别感谢
彭琳一、阳洪波、王木、赵大春、吕珂、朱慧娟大夫在诊疗过程中给予的大力支持。
文字/焦禹豪刘晓航刘颖娴李玲
审核/严晓伟
编辑/张妙颜
责任编辑/石穿
执行主编/刘晓清
主编/李雪梅贾青
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